妊娠期糖尿病相关危险因素的研究

[摘要] 妊娠期糖尿病是孕期常见的并发症，其发病率呈上升趋势，其病因和发病机制至今尚不清楚，可能是环境和遗传因素共同作用所致，对孕妇及胎儿有各种程度的近期、远期不良影响，国内外学者对其相关危险因素进行了研究，发现除了高龄、高身体质量指数、饮食等孕妇的一般情况是妊娠期糖尿病的高危因素，微量元素及脂代谢的异常亦可影响妊娠期糖尿病的发生。该研究对妊娠期糖尿病相关危险因素从一般情况、微量元素及脂代谢3个方便进行了文献综述。

[关键词] 妊娠期糖尿病；危险因素；母儿影响

[中图分类号] R714.256 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2017）12（a）-0193-03

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus， GDM）是孕期常见的并发症，多数患者于产后恢复正常，但是罹患2型糖尿病的风险增加。世界各国报道其发生率为1%～14%，我国发生率为1%～5%，其病因和发病机制至今尚不清楚，可能是环境因素和遗传因素共同作用生成的[1-3]。目前研究认为，GDM对孕妇及胎儿均有着各种程度近、远期不良影响，早发现、早干预可以减轻GDM对孕产妇及新生儿的不良影响，而随着目前诊断标准日趋规范，GDM的发生率日益升高，如何预防GDM的发生受到重视，不难发现，在预防GDM发生的探索过程中， GDM相关危险因素的研究成为当前重要研究方向[4]。

1 妊娠期糖尿病定义及诊断标准

妊娠期糖尿病是指孕前血糖正常范围，在妊娠过程中首次出现或检查出糖耐量异常的一种情况[1-3]。目前诊断标准：所有怀孕之前不是糖尿病患者的孕妇，在孕24～28周，行75 g葡萄糖2 h糖耐量试验，界定空腹血糖5.1 mmol/L（92 mg/dL）、服糖后1 h血糖10.0 mmol/L（180 mg/dL）、服糖后2 h血糖8.5 mmol/L（153 mg/dL），只要有一项血糖水平达到或高于界值，就可以诊断为GDM[4-9]。

2 妊娠期糖尿病对母儿影响

GDM 对孕妇及胎儿均有着各种程度近、远期不良影响，孕妇高血糖可使胚胎异常发育甚至死亡，流产的发生率达 15%～30%；孕期更容易发生妊娠期高血压疾病，使得胎儿生长受限，甚至发生流产或早产；GDM 孕妇容易发生感染，而感染反过来可加重妊娠期糖尿病孕妇代谢紊乱的发生，甚至导致孕妇发生糖尿病酮症酸中毒，严重时甚至危及母儿生命；GDM 孕妇使得羊水过多、巨大儿的发生率增加，同时增加了难产、产道损伤、剖宫产的发生率；而且 GDM 再次妊娠时复发的几率较高，33%～69%，远期患糖尿病的几率增加，17%～63%，将发展为 2 型糖尿病；同时，远期心血管系统疾病的发生率也高；因为孕妇血糖的升高，胎儿发育异常，高血糖对宫内胎儿的刺激使得胎儿形成高胰岛素血症，减少胎儿肺泡 II 型细胞表面活性物质的分泌，导致新生儿呼吸窘迫综合征的发生，当新生儿离开母体独立时，高胰岛素血症的存在导致新生儿低血糖的发生，甚至危及新生儿生命[1-6]。

3 妊娠期糖尿病相关危险因素

近年来，随着诊断技术的提高及人们生活水平的提高，我国GDM的发病率呈上升的趋势，学者对GDM相关危险因素的进行了不同层次的探索和研究[10]。

3.1 孕妇年龄、体重、饮食等一般情况与妊娠期糖尿病

杨慧霞等[11]采用前瞻性对照研究的方法，对2004年2—8月在北京大学第一医院妇产科门诊行产前检查的孕妇进行研究，研究对象均于孕24～28周行50 g口服葡萄糖筛查试验（50 gGCT），若结果异常行 75 g OGTT 检查， GDM 与妊娠期糖耐量低减（gestational impaired glucose tolerance， GIGT）的诊断：空腹血糖≥5.8 mmol/L，餐后1 h血糖≥10.6mmol/L，餐后2 h血糖≥9.2 mmol/L，餐后3 h血糖≥8.1mmol/L，以上4點异常诊断GIGT，2点异常诊断为GDM。孕期两次空腹血糖≥5.8 mmol/L，即可诊断为GDM。将研究对象分为3组：GDM组、GIGT组、对照组（孕周相同、糖代谢正常）。从孕妇年龄、体重、膳食摄入量、糖尿病家族遗传史、月经不调、多囊卵巢综合征及孕期阴道念珠菌病（VVC）等相关指标进行多因素Logistic回归分析，结果提示，孕妇年龄大、肥胖、孕期体重增长过快、月经不调、孕期VVC、摄入大量甜食及水果、既往自然流产史为妊娠期糖代谢异常发生的独立高危因素（OR=1.24、1.34、70.80、3.96、4.79、6.14、9.89、3.82，P<0.05）。既往孕次、不良产史、糖尿病家族史不是GDM的独立高危因素，孕妇的高文化程度是GDM的保护因素（P<0.05）。王明等[3]对2011年1月1日至12月31日在四川大学华西第二医院产科进行产前检查的孕妇于孕24～28周行75 gOGTT检查，随机抽取104例GDM孕妇及103例血糖正常的孕妇采用PCR-序列特异性引物（PCR-SSP）技术检测两组孕妇的HLA-DRB1 基因多态性，采用单纯病例研究方法，将HLA-DRB1 基因多态性与GDM 危险因素进行基因-环境交互作用分析，研究发现孕妇高龄（≥35岁）、饮食不均衡、孕前高身体质量指数、携带乙型肝炎病毒（HBV）、有糖尿病家族史可能是成都地区GDM 发病的危险因素，HLA-DRB1 *12，16 可能为GDM的保护基因型，孕妇高龄与HLA-DRB1 *07 对GDM 的发生存在明显的正向交互作用。王爽等[12]对2012年9月1日—2013年4月19日在北京大学第一医院行产前检查的孕妇行75 gOGTT检查，将其分为GDM组及非GDM组，通过收集GDM高危因素进行多因素Logistic回归分析，发现早孕期FPG、TG及FINS水平，孕前BMI、早孕期及中孕期体质量增长，高龄（≥35岁）、糖尿病家族史等因素为GDM的独立危险因素，据此，建议有GDM高危因素的孕妇应采取积极的预防措施，合理饮食、避免摄入过量高含糖量食物，专业指导下进行适当体育锻炼，密切监测体重增长，以减少高危孕妇中妊娠期糖代谢异常的发生。

3.2 微量元素与妊娠期糖尿病

有部分学者针对GDM的发病机理及相关并发症进行研究，从而让大家对GDM有新的认识。研究[13]表明，GDM的发生与胰岛素分泌功能不足和发生胰岛素抵抗有关。人体内的某些微量元素可间接地调节血糖水平，通过参与胰岛素的合成、分泌及代谢过程在GDM的发生、发展过程中也发挥着至关重要的作用。钙是机体维持生命活动必需的微量元素，参与细胞代谢、传递细胞信息和激活细胞内重要物质。铁元素参与机体血红蛋白、细胞色素、酶的合成，氧的运输、氧化-还原等。锌元素是人体多种酶和核酸的组成部分和激活剂，对胰岛素等激素的释放有影响，可以提高胰岛素的稳定性；铜参与人体酶的合成、造血过程和铁代谢，增加垂体释放激素、促甲状腺激素分泌，影响肾上腺皮质激素及儿茶酚胺的合成，铜和锌还可竞争同一种金属硫蛋白；镁是体内多种酶的底物和激活剂，参与体内糖、蛋白质和核酸代谢及氧化磷酸化。谢诺[14]通过对2015年1—12月在中国医科大学附属盛京医院滑翔院区第五产科病房住院的妊娠妇女的个人资料和孕中期血清微量元素检测进行分析，发现GDM患者血清中存在低钙、低铁、低锌、高铜的现象，而血清镁水平较正常孕妇无显著差异，从而认为GDM的发生除了与高龄、糖尿病家族史、身体质量指数相关外，也与孕妇体内的微量元素含量密切相关。宋鸿碧等[15]通过近年来医学界对维生素D研究的大量文献阅读，认为维生素D与糖尿病发病相关，维生素D的主要生理功能有调节钙、磷代谢，促进骨骼生长，调节细胞生长分化。维生素D的缺乏导致钙磷等微量元素代谢的紊乱，而且有证据显示在GDM孕妇中维生素D缺乏增加了胰岛素抵抗和代谢综合征的发生风险[16]。

3.3 脂质代谢与妊娠期糖尿病

代谢综合征是一组复杂的、相互关联的危险因素聚集，可导致心血管疾病和2型糖尿病发生，包括中心性肥胖、胰岛素抵抗、血糖升高、血压升高、甘油三酯（TG）升高和高密度脂蛋白降低[17-20]。牛建民等[20]通过对2008年1月—2011年12月在广东省妇幼保健院定期行产检并诊断为GDM的627例孕妇采取回顾性队列研究的方法，通过对GDM患者（GDM诊断标准采用2011年ADA对GDM的诊断标准[21]）孕前身体质量指数（BMI）、孕期糖代谢、血压、脂代谢、和胰岛素抵抗的情况进行系统分析，发现其存在妊娠期代谢综合征（gestational metabolic syndrome，GMS），即孕前身体质量超重或肥胖、糖代谢异常、血压升高、血脂异常等多重代谢异常聚集的现象，同时指出TG是GMS发生的独立危险因素。

正常妊娠时，早中孕期脂肪生成是增加的，晚孕期主要表现为TG升高，磷脂和胆固醇也轻度升高，这种变化是为了满足胎儿的生长发育。研究发现，GDM孕妇血脂是影响胎儿生长发育的重要因素[22-23]。孔令英等[24]通过对GDM孕妇血脂变化与胎盘脂质转运的研究进展进行阐述，认为GDM孕妇高脂血症可显著影响胎儿的正常生长发育，母体高TG可影响胎儿脂肪合成和存储，故胎盘脂质转运在胎儿生长发育过程中起重要作用。建议对所有GDM患者常规进行血脂检测，因餐后血脂较空腹血脂明显升高，尤其是TG，因此，需监测餐后血脂来减少不良妊娠结局，同时对GDM患者饮食指导时，应结合其血脂及脂蛋白水平，可限制高脂血症患者食物中脂肪含量在总热量的25%以下，饱和脂肪酸含量在总能量的7%以内，适当提高饮食中多糖含量。对饮食控制的GDM患者血糖控制仍不满意者，及时加用胰岛素以减少妊娠合并症与并发症的发生。

妊娠期高血压疾病（PHD）是GDM的常见并发症，与GDM对母婴均产生不良影响，近年研究表明GDM患者PHD的发病率明显增加，约为未合并GDM者的2～3倍。薛娜茹等[25]通过近年来医学界对GDM与PHD的相关研究，对两者之间的相互关系进行了一系列闡述，得出这样的结论，GDM使PHD的发生率上升与多种因素有关，可通过孕前控制体重，对妊娠期血糖异常者进行早期干预使血糖维持在正常范围内，监测孕期体重增长、血脂、同时改变孕妇的不良生活方式，如控制饮食，适量运动等方法，以减少PHD的发生。

4 总结与展望

综上所述，GDM对母儿影响极大，容易导致妊娠期高血压病、巨大儿等，其高危因素较多，如孕妇高龄（≥35岁），妊娠前超重或肥胖、多囊卵巢综合征，有糖尿病家族史，异常妊娠分娩史，或反复外阴阴道假丝酵母菌病者。GDM患者可能与妊娠期体内微量元素及维生素D缺乏有关，可能存在妊娠期代谢综合征。孕期可通过合理饮食，适量运动，必要时胰岛素应用来控制血糖，降低母儿风险。因为GDM的发生是环境因素和遗传因素共同作用的，目前具体发生原因不明确，今后通过研究GDM相关危险因素及其合并症、并发症来预防GDM的发生，从而降低GDM的发生率。

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（收稿日期：2017-09-07）