腹腔镜手术对有生育要求异位妊娠患者的疗效观察

[摘要] 目的 观察腹腔镜手术与传统开腹手术治疗有生育要求的异位妊娠患者的疗效。 方法 将我院收治的有生育要求的异位妊娠患者147例分为两组，对照组73例行传统开腹手术，观察组74例行腹腔镜手术，两组均同时使用甲氨蝶呤（MTX）和米非司酮药物配合治疗。比较两组术后肛门排气时间、术后β-HCG降至正常时间、住院时间、输卵管通畅率和24个月内宫内妊娠率。 结果 观察组与对照组比较，术后肛门排气时间、住院时间、输卵管通畅率和24个月内宫内妊娠率差异均有统计学意义（均P < 0.05）；两组术后β-HCG降至正常时间差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 对于有再生育要求的异位妊娠患者，腹腔镜手术较传统开腹手术更具优势，可作为优选治疗方案进行推广。

[关键词] 腹腔镜手术；异位妊娠；生育要求

[中图分类号] R713.8 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）02（a）-0046-03

异位妊娠（习称宫外孕）为一种常见的临床妇产科急腹症，是因受精卵未在子宫体腔内着床引起，如治疗不及时或治疗方法不妥，后果严重[1]。目前，有效的治疗方法包括腹腔镜手术、传统开腹手术和保守药物治疗。据报道，该病发病率近年明显上升，且发病群体呈年轻化趋势，在未婚和已婚女性中发病率正在逐年攀升[2]。可见有生育要求的患者日益增多，而保留生育功能是对该群体治疗时的关键。本研究通过将我院收治的有生育要求的异位妊娠患者147例分为两组，分别行传统开腹手术合用药物治疗和行腹腔镜手术合用药物治疗，对比两组24个月内宫内妊娠率等的疗效，旨在优选更好的保留生育功能的治疗方案。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

147例有生育要求的异位妊娠患者均为2007年3月～2011年12月我院收治的妇科患者，均要求保留输卵管功能。按照患者及其家属的意愿和患者检查情况分为两组，分别为：行腹腔镜手术并合用甲氨蝶呤（MTX）和米非司酮配合治疗组（以下简称观察组）74例和行传统手术并合用MTX和米非司酮配合治疗组（以下简称对照组）73例。其中，74例观察组患者年龄18～39岁，平均26.3岁；未产妇34例，经产或有人工流产史40例；输卵管壶腹部妊娠54例，峡部妊娠18例，伞段妊娠2例。73例对照组患者年龄18～40岁，平均26.5岁；未产妇33例，经产或有人工流产史40例；输卵管壶腹部妊娠52例，峡部妊娠19例，伞段妊娠2例。两组患者年龄、生产史情况和妊娠部位比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

病例入选标准[3]：①患者停经伴腹痛且近期阴道不规则流血；②血β-HCG检查呈怀孕反应；③妊娠附件包块直径< 5 cm；④输卵管管壁完整，或只有较小破裂。病例排除标准[4]：①休克型异位妊娠；②宫内妊娠。

1.2 方法

1.2.1 对照组 术前禁饮食，均采用硬膜外麻醉，术中留置导尿管和常规心电图监测，按传统术式于脐耻之间手术切口4～5 cm，行传统开腹手术。另外，术中在患者输卵管病灶处均局部注入MTX 25 mg，术后口服米非司酮3 d，25 mg/次，2次/d，服药后禁食1 h，并行术后常规护理。

1.2.2 观察组 术前禁饮食，均采用腰硬联合麻醉加异丙酚静麻，术中留置导尿管和常规心电图监测，患者取头低足高位或平卧姿势，脐轮下建立CO2气腹，维持压力在10～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。脐孔下切口（1.3±0.2）cm，左下腹、脐轮下缘和右下腹作为穿刺点，3个套管针（Trocar）分别在穿刺点行0.5、1.0和1.0 cm穿刺后，分别置入腹腔镜、吸引器和把持钳。有内出血者吸净盆腔积血，术野清晰后探查盆腔妊娠部位，据妊娠部位等不同行腹腔镜手术：壶腹部妊娠和峡部妊娠多行输卵管开窗（造口）术；输卵管伞端妊娠行取胚术。另外，术中在患者输卵管病灶处均局部注入MTX 25 mg，术后口服米非司酮3 d，25 mg/次，2次/d，服药后禁食1 h，并行术后常规护理。

1.3 观察指标

两组术后肛门排气时间、术后β-HCG降至正常时间、住院时间、输卵管通畅率和24个月内宫内妊娠率。于术后1、3、5、7、14 d查血β-HCG，记录降至正常时间，如出院时仍为阳性，随访（每半个月测一次）至阴性并记录；受试病例出院后均随访24个月观察宫内妊娠率。

1.4 疗效评价

根据患者的检查和监测数据，疗效评价分为治愈和无效。治愈：术后临床症状自觉消失或减轻，术后3 d血β-HCG下降大于50%且最终降至正常值，实验室检查能见绒毛组织，痊愈出院；无效：术后临床症状未减轻，反复腹痛，术后3 d血β-HCG未改变、升高或下降不明显，B超检测证实包块增大。

1.5 统计学方法

所有研究数据均采用SPSS 17.0统计学软件包进行统计分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验。组间率的比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效比较

观察组异位妊娠患者74例，治愈73例，治愈率为98.6%，1例由于盆腔粘连严重而中转传统开腹术；对照组73例均治愈，治愈率为100.0%。两组疗效比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 术中、术后情况比较

观察组术后β-HCG降至正常时间与对照组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；观察组术后肛门排气时间、住院时间、输卵管通畅率和24个月内宫内妊娠率与对照组比较，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表2。

3 讨论

腹腔镜手术已成为外科手术的主体，其应用于临床妇科也极大地促进了妇科手术的发展。腔镜手术作为异位妊娠治疗方法的一种，具有手术刀口小、康复快、腹壁瘢痕轻微、治愈率高等优势[5]，已得到广大医患的信任和青睐。随着临床对异位妊娠患者行腹腔镜保守治疗手术的增多，术后发生持续性异位妊娠（persistent ectopic pregnancy，PEP）的病例也逐渐增多。为防止PEP的发生，我院采用术中在患者输卵管病灶处局部注入MTX 25 mg，术后口服米非司酮3 d，术后β-HCG在（14.2±4.7）d内均降至正常值，治愈率为98.6%，效果较理想。分析原因：MTX是抗代谢药，其作用机制是抑制二氢叶酸还原酶，导致叶酸合成障碍，最终破坏DNA合成，异位妊娠的滋养细胞对MTX非常敏感，通过上述作用机制最终胚胎被杀死而达到治疗目的[6]。但MTX具有骨髓抑制、肝肾损害等严重不良反应，本研究MTX直接注入局部病灶，很大程度降低了不良反应。另外，本研究还合用了米非司酮口服给药，效果较理想，可能是由于MTX与米非司酮能产生协同作用。

随着发病群体呈年轻化趋势和人们生育观念的改变，有生育要求的患者日益增多，手术治愈且保留生育功能已成为妇科研究焦点之一。传统的开腹治疗异位妊娠行输卵管切除，破坏了正常生理功能，减少了术后生育机会，对需保留生育功能的患者不利。与之相比，腹腔镜手术具有以下优势[7-10]：①术前能对患者确诊，避免因假阳性而误诊；②不切除输卵管，保留输卵管正常生理功能；③术后患者月经恢复便可受孕；④术后恢复快、安全系数更高等。本研究结果显示：与对照组比较，术后肛门排气时间、住院时间、输卵管通畅率和24个月内宫内妊娠率差异均有统计学意义（均P < 0.05）；两组术后β-HCG降至正常时间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。其中，两组术后β-HCG降至正常时间比较差异无统计学意义（P > 0.05）可能是由于两组均合用了MTX和米非司酮；观察组术后肛门排气时间、住院时间较对照组明显缩短，说明腹腔镜手术治疗异位妊娠恢复快，能减轻患者痛苦，而且更加安全；在输卵管通畅率和24个月内宫内妊娠率方面，观察组明显优于对照组，说明对于有生育要求的异位妊娠患者应尽可能选择腹腔镜手术。

总之，对于有生育要求的异位妊娠患者，腹腔镜手术联合MTX和米非司酮疗效确切、安全性高、并发症少，且在保留生育功能方面较传统开腹手术更具优势，可作为优选治疗方案进行推广。

[参考文献]

[1] 张玉春.腹腔镜下保守性手术治疗异位妊娠89例[J].中国医药导刊，2011，13（12）：2190-2196.

[2] 杨爱华，曹雅琴，曹保利.腹腔镜治疗异位妊娠临床疗效观察[J].中国医药导报，2011，8（23）：161-162.

[3] 王彩霞，胡晴丽.腹腔镜保守手术及药物保守治疗有生育需求的异位妊娠疗效观察[J].山东医药，2011，51（10）：98-99.

[4] 寇金玲.腹腔镜保守手术联合药物防治输卵管妊娠后持续性异位妊娠的临床研究[J]. 腹腔镜外科杂志，2010，15（2）：133-134.

[5] 董毅，黄子娇.急诊腹腔镜与传统开腹手术治疗输卵管异位妊娠疗效观察[J].中国妇幼保健，2012，27（9）：1403-1404.

[6] 李梅桂，张妮，何远红.甲氨蝶呤联合米非司酮预防腹腔镜手术后持续性异位妊娠的疗效观察[J].中国医药导报，2010，7（4）：49-50.

[7] 于世霞，王殊，谢霞.异位妊娠腹腔镜手术不同方法对生殖能力的影响[J].中国误诊学杂志，2012，12（5）：1047.

[8] 何秋玲，刘冬艳.腹腔镜手术治疗异位妊娠临床分析[J].河北医药，2012，18（4）：481-482.

[9] 陆剑宁.腹腔镜手术联合米非司酮治疗未破裂输卵管妊娠效果观察[J].临床误诊误治，2010，23（1）：42-43.

[10] 黄鹏，周扬，赵敏.腹腔镜诊治急腹症128例经验总结[J].临床误诊误治，2006，19（1）：37-38.

（收稿日期：2012-07-27 本文编辑：谷俊英）