妊娠对妇女凝血功能的影响分析

【摘要】 目的：观察正常妊娠妇女的凝血功能相关指标，探讨妊娠对妇女凝血功能的影响。方法：样本来源于健康非孕组（A组）、孕中期（B组）及孕晚期（C组）的妇女，采用全自动血凝仪，分别检测三组妇女的凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（Fbg）、纤维蛋白降解产物（FDP）、D-二聚体（D-Di）的水平变化。结果：与A组比较，B组和C组的血浆FDP、Fbg、D-Di水平明显升高（P<0.05）；B组的TT水平与A组比较差异无统计学意义（P>0.05），但C组较A组明显降低（P<0.05）。结论：正常妊娠妇女血液Fgb、FDP、D-Di水平明显升高，随着孕龄增长，升高趋势更加明显。

【关键词】 妊娠； 凝血； 纤溶； 参考区间

凝血是一系列的化学连锁反应过程，参与各连锁反应的多种物质组成的系统称为凝血系统，包括血管内皮细胞、血小板、凝血及抗凝血系统、纤溶及抗纤溶系统[1]。妇女怀孕之后，由于胎儿生长发育的需要，在胎盘激素和母体的神经内分泌的共同作用下，母体的凝血系统发生变化[2]。特别是在妊娠的中晚期，机体的凝血系统成分和纤维蛋白的溶解活性均出现明显变化，而且有可能发生某些血栓性或出血性疾病[3]。近年来的很多研究表明，妊娠期凝血功能的异常导致孕妇血液处于病理性的高凝状态，而且具有血栓形成的趋势，与一些病理性妊娠的发病有关，如习惯性流产、死产、子痫前期（preeclampsia，PE）、胎儿生长受限（fetal growth restriction，FGR）等[4]。因此，检测妊娠期妇女的凝血功能具有重要的临床意义。本文拟检测健康非孕妇、正常妊娠中期及晚期妇女的凝血指标，以期探讨妊娠对妇女凝血功能的影响，为预防和避免分娩期并发症提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年4月-2012年9月本院妇产科门诊或住院的孕中期（20～24周）妇女225例、孕晚期（30～40周）妇女209例，以及来自体检中心的健康非妊娠妇女217例。以上妇女年龄17～40岁，心、肝、肾功能均正常，无凝血异常及血液系统疾病，且排除妊娠高血压、妊娠糖尿病等疾病。设健康非孕组妇女为对照组（A组）；孕中期妇女为试验1组（B组）；孕晚期妇女为试验2组（C组）。

1.2 标本采集 分别采集A、B、C组妇女的静脉血2.7 mL放于109 mmol/L柠檬酸钠0.3 mL的血凝专用真空采血管中，混匀，2500 g离心10 min分离血小板血浆，在2 h内检测凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（Fbg）、纤维蛋白降解产物（FDP）、D-二聚体（D-Di）等凝血功能相关指标。

1.3 检测方法 采用赛科希德SF-8100全自动血凝仪进行检测，试剂和质控品使用赛科希德血凝仪专用试剂。

1.4 统计学处理 采用SPSS 11.5统计学软件对数据进行处理，其中妊娠组各指标结果为非正态分布，采用[M（P2.5-P97.5）]表示。正常晚孕组与其他组间比较采用U检验，相关性用直线相关回归分析。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组各指标比较 A组FDP、Fbg、D-Di水平与B组、C组比较差异有统计学意义（P<0.05）；A组与B组TT水平比较差异无统计学意义（P>0.05），但与C组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 正常孕晚期组凝血指标分析 C组中21.5%（45/209）妇女的Fbg水平超过参考区间上限（4.0 g/L）；15.8%（33/209）妇女的FDP水平超过参考区间上限（5 mg/L）；12.9%（27/209）的妇女D-Di超过参考区间上限（0.26 mg/L）。

2.3 正常孕晚期组各指标相关性分析 C组血浆Fbg与FDP线性相关分析，两者呈正相关关系，其相关系数为r=0.552（P<0.05）；血浆Fbg与D-Di线性相关分析，两者呈正相关关系，其相关系数为r=0.390（P<0.05）；血浆Fbg与TT线性相关分析，两者无明显相关关系，其相关系数为r=-0.195（P>0.05）。

3 讨论

正常妊娠伴随着凝血功能和纤溶系统的变化，血液渐渐高凝，纤溶功能的相对下降，这些生理变化均有利于纤维蛋白在分娩时能够快速覆盖胎盘，预防产后出血。但是，如果血液处于过分高凝状态，则可引发围产期的各种不良结局，如反复流产、FGR、胎儿窘迫、早产甚至死胎等。而且血液高凝状态还常见于妊娠高血压病，特别是重度PE、妊娠糖尿病、自身免疫性疾病及血栓性疾病等患者。若不及时发现、诊断和治疗，很可能危害母婴生命[5]。因此，孕期检测母体的凝血功能指标尤为重要。随着孕周增加，正常妊娠妇女会发生一系列变化：（1）母体凝血因子增多，凝血酶原活化，Fbg、凝血酶达到非孕水平的2倍；（2）纤溶酶原激活物的含量降低，抑制物升高，D-Di继发性增多；（3）抗凝血酶和C蛋白活性减弱，S蛋白水平明显下降[5]。研究证明，血浆Fbg水平的变化与应激对动脉血栓形成及弥散性血管内凝血等病理过程关系密切[6]。本研究显示，与健康非孕妇女比较，孕中期妇女Fbg水平已明显上升（P<0.05），孕晚期妇女Fbg水平上升更加显著（P<0.01），部分妇女（21.5%）升高水平已超出正常生理范围内。Fbg是由肝脏合成的一种糖蛋白，又称为凝血因子Ⅰ，在凝血过程中发挥重要作用。其含量的增高提示机体凝血功能的增强，纤溶活性的降低，形成血栓的风险增高。非孕人群Fbg参考范围为2.0～4.0 g/L，妊娠期随着孕周增加而逐渐升高，本研究显示孕晚期已达到未孕水平的2倍，并保持相对稳定。血液中Fbg量升高可以增加血液粘滞度，诱导血小板聚集，是形成血栓的主要病理原因之一，在妊娠后期，Fg出现如此病理水平，此时血液可能处于高凝状态。Fbg水平越高，妊娠不良结局的风险就越大。一旦Fbg<3 g/L时需当心孕妇发生DIC[7]。

在Fbg水平升高的同时，孕中期妇女FDP、D-Di水平相应升高（r=0.552，r=0.390）。FDP是纤维蛋白（原）被纤溶酶降解的产物；D-Di是已交联的纤维蛋白被纤溶酶降解的特异性分子标志物，它们均是反映纤溶系统激活或纤溶亢进的敏感指标，为血栓已被溶解的直接证据。本文结果还可见，部分正常孕晚期妇女在Fbg水平升高的同时TT相应缩短，提示部分晚孕妇女血液中可能出现微小的凝集块，这些微小凝块可以激活纤溶系统，导致FDP或D-Di相应升高。因此，正常妊娠妇女在各种生理因素影响下，随着孕龄增长Fbg水平逐渐升高，机体凝血机能逐步增强，而同时抗凝系统也随之激活；另一方面，在生理状态下，纤溶系统的活性也相应增强。纤溶过程同凝血、抗凝血过程一样，也连续不断地在体内进行，与凝血相互制约，妊娠性凝血与纤溶之间处于动态平衡之中。研究表明，孕期最后2周D-Di水平达到高峰，产后迅速下降并于4周内恢复正常[8]。本文研究结果显示，孕中期开始孕妇D-Di水平慢慢上升，至孕晚期已接近正常值的2倍。有文献指出，D-Di>0.32 mg/mL时，超声检测提示血栓形成[9]。因此，孕妇凝血指标不能直接采用健康非孕人群的参考标准，应该建立适合妊娠妇女人群的参考范围[10]。无论从妊娠人群生理角度还是临床角度，建立适合于本地区的正常妊娠妇女的血凝、纤溶指标的参考区间是非常有必要的，可以提高对有关妊娠凝血或纤溶异常病变的早期诊断的敏感性，可为临床预防和避免分娩期并发症提供重要的参考价值。国内外多项研究均发现，当孕妇合并FGR或PE时，Fbg、D-Di水平均明显高于正常孕妇[5]。

综上所述，本研究显示有显著统计学差异的凝血功能指标包括Fbg、D-Di，孕期各阶段Fbg检测敏感性最高，孕晚期联合D-Di检测能够更精确的反映孕妇的凝血状态。因此，Fbg、D-Di联合检测可作为妊娠合并症的初筛实验。

参考文献

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（收稿日期：2013-06-27） （本文编辑：蔡元元）