妊娠合并系统性红斑狼疮

【摘要】系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）：系统性自身免疫性疾病，血清内含有以抗核抗体为代表的多种自身抗体。病情以缓解和急性发作交替为特点。SLE是20世纪40年代发现的一种少见疾病，国内报道患病率为75.4/10万[1]，国外报道孕妇发病率约为1/5000[2]。国内外较多的报道显示妊娠与SLE 之间相互影响，妊娠可诱发或加重SLE病情，SLE亦可导致母体及胎儿不良结局。笔者结合国内外研究新进展，对妊娠与系统性红斑狼疮之间的相互影响作一综述。

【关键词】妊娠；系统性红斑狼疮；治疗；妊娠时机

【中图分类号】R714 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）02-0040-01

一SLE的病因：

SLE的发病机理主要是机体免疫复合物形成，免疫复合物沉积在组织造成组织的损害。SLE的主要病理改变为炎症反应和血管改变（炎症、坏死、血栓形成）。SLE的确切病因目前尚不清楚，其具有遗传易感性，而某些环境因素则可以诱发或使SLE病情恶化：（1）日光及紫外线；（2）病毒感染；（3）药物：如青霉素、链霉素、头孢类、磺胺类等半抗原类药物进入体内可诱发机体的免疫反应而诱发SLE症状；（4）生物制品及血制品；（5）食物：如刀鱼、黑鱼、鲶鱼、芹菜、无花果、蘑菇等；（6）情绪及心理状态：长期处于紧张、压抑状态，或已处于稳定期的SLE患者，一旦受到严重的精神刺激或情绪过度受抑制，则容易诱发病情急性发作；（7）激素中的雌激素及泌乳素可使SLE病情加重。

二妊娠对SLE的影响：

妊娠及分娩对SLE病情有一定影响，有报道指出妊娠使约30%SLE患者的病情缓解，20%恶化，50%患者病情稳定[3]；也有报道称妊娠期SLE复发率高达50%以上，且孕妇的病死率高[4]；SLE活动期受孕者病情恶化机率更高，可达10%-73%[5]，尤其是狼疮肾病，而妊娠前病情稳定缓解半年至一年以上者则很少出现病情恶化[6]。有研究[7]指出妊娠可使正常人体内的Th1/Th2型细胞应答失衡，妊娠期间体内升高的雌激素及催乳素可诱导T细胞向Th2偏移[8]，导致妊娠期母体内Th2细胞处于免疫应答优势一面。而SLE发病过程中Th2细胞起着主导作用，这就势必会诱发SLE发病或使原有病情加重 [9]，另外SLE可累及机体的多系统脏器，妊娠可加重已受累的心脏、肾脏的负担，从而加重SLE病情。分娩后体内的皮质激素水平急速下降可使SLE病情出现反跳式恶化。

三SLE对妊娠的影响：

目前对SLE是否影响患者的生育能力尚无统一定论，张红卫[10]等大多数学者认为SLE并不影响生育能力，也有少数学者认为SLE可影响患者的受孕能力，不孕率达12.9%-22.8%[11]。可以肯定的是SLE患者一旦妊娠即处于高危状态，易发生自然流产、早产、死胎、妊娠期高血压疾病等。SLE所致的血管炎症反应，导致全身小血管官腔内纤维素样坏死及粥样硬化，造成管腔内血栓形成，从而使子痫前期及子痫在SLE妊娠者中非常常见，据文献[12]报道其发病率约为13%-35%，而在美国不合并SLE的妊娠者仅5%-8%并发子痫前期。小血管损害还可致肾功能损害加重、肝功能受损。

SLE可继发抗磷脂综合征，在抗磷脂抗体的作用下，可使血管收缩、有到血小板聚集、黏附与活化、同时还可抑制一些抗凝血因子的活性[13]，因而SLE患者妊娠期间血液处于高凝状态，易发生深静脉血栓。

四SLE对胎儿的影响：

目前SLE虽已不被视为妊娠禁忌，但SLE患者的胎儿仍处于高风险状态，SLE孕妇发生自然流产、早产、死胎、胎儿宫内生长受限、胎儿宫内窘迫的机率远高于正常孕妇。狄文等[14]通过对SLE妊娠者的胎盘病理研究发现，其胎盘绒毛较细、末梢呈豆芽状、发育不良，绒毛的呼吸面积下降，绒毛血管内有免疫复合物沉淀，且合并血管闭塞、坏死、淋巴细胞浸润，这势必会造成胎盘功能减退、胎盘血流灌注减少、代谢废物排泄受阻，造成流产、胚胎停止发育，胎儿缺血、缺氧、营养物质缺乏，致胎儿宫内生长受限、胎儿宫内窘迫，甚至死胎。

据国外学者对2751例妊娠合并SLE孕妇的统计分析表明：SLE孕妇的自然流产率为16%，早产率为39.4%，死产率为3.6%，胎儿宫内生长受限率为12.7%，新生儿死亡率为2.5%[15]。SLE具有遗传易感性，据报道约有27%的SLE孕妇新生儿患新生儿狼疮（NLE）[16]，

SLE母体内抗Ro（SSA）抗体和抗La（SSB）抗体可通过胎盘进入胎儿体内，免疫复合物沉积在胎儿心脏，造成胎儿心脏传导系统变异，引起新生儿不可逆的房室传导阻滞[17.18]，其发生率约为2%。

五SLE孕期治疗

1.糖皮质激素 糖皮质激素可以改善SLE病情，同时可以减轻胎盘的免疫损伤，降低胎儿丢失的风险。研究表明泼尼松、甲基泼尼松龙可被胎盘羟化酶灭活，因而无致畸作用，但大剂量使用可导致糖尿病、高血压、子痫前期、胎膜早破[19]，故孕期可使用小剂量（10-15mg/d）泼尼松维持，孕期可根据病情调整用药剂量。动物试验发现地塞米松、倍他米松等长效糖皮质激素不易被胎盘代谢，可干扰胎儿生长和影响脑发育不良，故孕期不宜使用[20].

2.免疫抑制剂的应用 对病情严重者、单用糖皮质激素病情不能控制或出现激素抵抗者可加用免疫抑制剂。环磷酰胺、甲胺碟呤等药物有致畸作用，并可致胎儿宫内生长受限、死产、早产、流产，故孕期应禁用[21]。硫唑嘌呤可干扰腺嘌呤及鸟嘌呤核糖核苷的合成，故在SLE合并血液病、中枢神经系统损害、狼疮肾炎、血管炎时可加用硫唑嘌呤进行治疗。硫唑嘌呤虽可通过胎盘，但不能转化为有活性物质，故对胎儿无副作用[22]，但其可通过乳汁分泌，故产后不提倡母乳喂养[23]。

3.抗疟疾药物 羟氯喹对皮疹、关节疼痛及轻型患者有效。但久用可能对视力有一定影响，氯喹还可造成心肌损害。目前许多研究证实孕期使用羟氯喹比较安全[21]，能够明显减少孕期糖皮质激素的治疗剂量，降低SLE病情的活动性，同时能明显降低胎儿孕期的死亡率，且无致畸的报道[24]。故建议孕前使用羟氯喹的SLE患者孕期继续使用该药物治疗。

4.抗凝药物 由于抗磷脂抗体（APL）可使母体血栓形成、子痫前期、胎儿并发症升高，故对APL阳性，尤其是合并抗磷脂综合征者孕前和孕早期可使用小剂量阿司匹林，以减少流产和子痫前期风险。但因其能促进动脉导管早闭，还可导致水肿和高血压恶化，故孕晚期应避免使用。

六妊娠时机的选择：

目前国内外大量研究表明：SLE患者病情稳定者可以正常受孕，安全度过孕期。而病情活动期受孕者流产、早产、死产、胎儿宫内生长受限、低出生体重儿、孕期病情活动、脏器损害的发生率远远高于病情稳定期受孕者[25]。国外多数学者建议妊娠的时机和条件是：（1）发病2年内不宜受孕；（2）激素使用剂量（泼尼松<15mg/d），未使用免疫抑制剂或停药至少半年以上者；（3）临床无心脏、肺、中枢神经系统等重要脏器的损害，病情稳定1-2年以上者[26]；（4）伴有狼疮性肾炎肾功能稳定（肌酐≤140umol/L，肾小球率过滤>50ml/min）；血压正常，24h尿蛋白≤30mg，则可以考虑妊娠。（5）抗dsDNA抗体阴性，补体C3/C4正常；抗凝脂抗体阳性者，最好等抗体转阴3个月以上再怀孕，以减少流产的发生[27]。

综上所述，随着医学的进展，现SLE虽不被视为妊娠的禁忌，但SLE患者一旦妊娠母儿即均处于高危状态，所以SLE患者应选择合适的妊娠时机，妊娠期间应合理治疗，并应加强母儿监护，以获取良好的妊娠结局。

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