经阴道彩色多普勒超声对异位妊娠的诊断意义

摘要：目的 探讨经阴道彩色多普勒超声在诊断异位妊娠的应用价值。方法 回顾性分析我院17例临床、手术及病理证实的异位妊娠经阴道超声二维图象、血流分布及频谱特征。结果 17例中，宫外完整孕囊、胚胎存活型3例，CDFI及PW可直接检测到滋养动脉血流及胎心频谱；输卵管妊娠破裂型4例，输卵管妊娠流产型3例，卵巢妊娠4例，保守治疗3例，均可见附件混合性包块，盆、腹腔积液，10例包块内见低阻动脉频谱。结论 经阴道彩色多普勒超声既能提供优于经腹超声的高分辨、高清晰度的二维图象，又能观察到异位妊娠的血流变化及频谱特征，诊断准确率高，尤其对临床表现不典型、经腹超声又不能确诊的异位妊娠的早期诊断具有极其重要的价值。

关键词：经阴道彩色多普勒超声;异位妊娠;应用

异位妊娠是妇产科常见急腹症之一，近年来发病率呈上升趋势。其临床表现常因异位妊娠的部位不同，类型的不同而复杂化。早期、准确诊断异位妊娠能为临床选择治疗方式提供依据，从而减少手术对人体组织的损伤，避免出血性休克等严重并发症的发生。我院在2011年中检查妇科疾病550例，其中异位妊娠17例。现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料异位妊娠17例，年龄19~41岁，停经时间38~70d。有停经史，尿HCG阳性，有腹痛或阴道出血10例，无腹痛或阴道出血1例；无明显停经史或阴道不规则出血6例，其中尿HCG阳性或血HCG增高8例。带环宫外孕1例。

1.2 仪器和方法使用西门子ACUSONX300彩色多普勒超声仪，EV9-4经阴道超宽频探头，频率4.0～9.0MHz。患者排空膀胱后，取截石位，将套有避孕套并涂有消毒藕合剂的探头放于阴道内做子宫纵、横、斜及左、右侧卵巢、输卵管各切面的细致检测，重点观察附件包块的位置、大小、边界、内部结构及与同侧卵巢的关系，有无盆腹腔积液，包块内部及周边的血流及频谱特征，存图于超声工作站内。

2 结果

经阴道彩色多普勒超声诊断异位妊娠17例，准确率100%。3例可见宫外完整孕囊，囊内见胚芽及原始心管搏动，多普勒检测到典型的胎心频谱，1例合并腹腔大量积血，4例术后诊断为输卵管妊娠破裂，1例为输卵管峡部妊娠。14例为附件混合性包块合并腹盆腔积液，包块的大小不等，形态不规则，无包膜显示，内部呈强弱不均斑片状回声，间有不规则大小不等的无回声，10例包块内实质性部分可检测到滋养血流信号，频谱为低阻力型，RI约0.39～0.56， 7例未见明显血流显示，双侧卵巢同时可显示11例。腹盆腔积液的多少与异位妊娠的类型和部位有密切关系，积液量少时仅陶氏腔和包块周边可见不规则无回声，多则可见腹腔大片状无回声，肠管漂浮其中。1例右侧卵巢妊娠合并黄体破裂出血，2例输卵管妊娠流产合并同侧卵巢黄体血肿，表现为包块内见包膜光滑的直径3.0cm典型囊肿。 入院后手术4例，外院腹腔镜手术10例，术后病理检查均证实为输卵管妊娠。保守治疗3例，其中1例2个疗程效果不好又行手术。无1例因超声检查漏珍而引发大出血休克或出现并发症。

3 讨论

经腹超声（TAS）检查直接显示子宫及附件，可以观察临床上有停经史，尿HCG阳性的患者宫内有无妊娠囊或蜕膜反应，附件区包块及其内有无妊娠囊，囊内有无胚芽、卵黄囊和胎心搏动，陶氏腔有无积血暗区。异位妊娠的诊断准确率达77.0%～92.7%。但TAS的成像受诸多因素的干扰，且在停经6w后才能发现妊娠囊，使诊断时间推迟，异位妊娠破裂，大出血的危险性增加，危及生命安全，同时与黄体破裂、盆腔炎性包块和卵巢肿瘤的鉴别存在着假阳性与假阴性。

经阴道超声（TVS）采用了高频探头（4.0～9.0MHz），探头经阴道扫查盆腔器官，不受体型肥胖、腹部疤痕和肠气的干扰，图象分辩力高，清晰度好，能较TAS提前1w确认妊娠囊，且囊内胚芽、卵黄囊和胎心搏动等显示清晰，附件区包块的发现与识别明显改善，特别是对异位妊娠的诊断在TAS的基础上向前大大迈进了一步。经腹超声对图象模糊、较小的包块不易识别，妊娠黄体与异位妊娠包块不易鉴别。经阴道超声扫查时，操作者另一手按压腹部相应部位，对识别包块边缘及与周围组织的关系有很大帮助。

经阴道彩色多普勒超声（TVS-CD）采用的探头具有B型、M型、彩色多普勒血流显示及多普勒频谱显示等多种功能，既有常规经阴道探头所提供的清晰二维图象，又能显示血流状态，分析血流特性，为异位妊娠的诊断提供丰富信息，较之单用经阴道超声检查准确率有明显提高。导致异位妊娠诊断困难和误诊的原因为停经史不可靠和声像图不典型，非曲型包块内部及周边血流的观察，对明确宫外孕的诊断有重要价值。TVS-CD可根据异位妊娠血流特征和黄体血流特征的改变做出诊断。本组1例陈旧型宫外孕包块内未见血流显示，与文献报道相符。

本组异位妊娠，右侧输卵管妊娠多于左侧输卵管妊娠，且流产型多见，大多数患者临床症状不明显，仅表现为下腹隐痛或阴道不规则流血，部分输卵管妊娠流产型表现为反复发作的不规则腹痛，其异位妊娠包块的大小、形态、包块内部结构及腹腔积液的多少随腹痛发生变化。流产型宫外孕腹腔积血量多在300～500ml；破裂型宫外孕出血量多在1000～1300ml，超声图像表现为腹腔大片状无回声，肠管漂浮其中。有文献报道，宫外孕与黄体囊肿同时发生在同侧的几率为86%，本组中，2例为输卵管妊娠流产合并同侧卵巢黄体血肿，1例为卵巢妊娠合并同侧黄体破裂。有1例停经48d药流未见孕囊排出，13d后彩超发现右附件区4.3cmx3.3cm混合性包块，盆腔少量积液，提示宫外孕，次日手术为右输卵管壶腹部妊娠破裂，腹腔积血2100ml另有2例为停经后无任何不适，要求终止妊娠，经彩超检查确诊为宫外孕，后经手术证实。值得一提的是，在早孕药流或人流手术之前，应做常规的超声检查，明确孕囊的位置与大小，可避免盲目终止妊娠所造成的异位妊娠流产或破裂大出血的发生。

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