后腹腔镜根治术治疗肾癌的临床效果分析

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[摘要] 目的 探讨后腹腔镜下肾癌根治术的治疗效果和安全性，为肾癌患者的临床治疗提供参考依据。 方法 将2015年7月～2017年12月期间在我院接受治疗的72例肾癌患者作为研究对象，按照随机数字表将患者随机分为观察组和对照组，两组患者均为36例，对照组患者采用传统开放式肾癌根治术，观察组采用后腹腔镜下肾癌根治术，随访观察两组患者的手术指标、尿肌酐、生存质量和并发症等指标。 结果 术后观察组患者的手术时间、术中出血量、镇痛剂使用人数、住院时间、肠功能恢复时间、尿肌酐水平以及生存质量评分均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组患者并发症的发生率低于对照组，但无统计学意义（P>0.05）。 结论 后腹腔镜下肾癌根治术具有术中出血量少、镇痛剂使用人数少、住院时间短等优势，效果值得肯定，临床应用值得推广。

[关键词] 肾肿瘤;临床指标;后腹腔镜;入路;并发症

[中图分类号] R737.11          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）27-0062-04

[Abstract] Objective To investigate the therapeutic effect and safety of retroperitoneoscopic radical nephrectomy， and to provide reference for clinical treatment of patients with renal cell carcinoma. Methods 72 patients with renal cell carcinoma who were treated in our hospital from July 2015 to December 2017 were eolled. The patients were randomly divided into the observation group and the control group according to the random number table， with 36 patients in each group. The patients in the control group underwent conventional open radical nephrectomy. The observation group underwent retroperitoneoscopic radical nephrectomy. The surgical indexes， urine creatinine， quality of life and complications between two groups were followed up. Results The operation time， intraoperative blood loss， the number of analgesic users， hospitalization time， intestinal function recovery time， urine creatinine level and quality of life score in the observation group were better than those of the control group. The differences were statistically significant（P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group， but the difference was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion Retroperitoneoscopic radical nephrectomy has the advantages of less intraoperative blood loss， less use of analgesics， and shorter hospital stay. It has positive effect and is worthy of promotion and clinical application.

[Key words] Renal neoplasms; Clinical indicators; Retroperitoneoscopy; Approach; Complications

腎癌是一种起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，发病率高，临床上较为常见，以腰疼、血尿和腰部肿块为主要临床表现[1，2]。肾癌除了直接影响器官和功能外，还会损害肾脏周围组织细胞，连累其他脏器正常功能受损。目前，开放肾癌根治术仍然是公认的治疗肾癌的金标准，术后5年生存率较高，但是也存在一定的缺点，手术难度大、术中出血量多、住院时间长、并发症多等[3]。随着微创外科的发展，后腹腔镜下肾癌根治术逐渐应用到肾癌的治疗中，临床应用具有一定的优势，比如手术创伤小、出血风险少、术后恢复快等，患者接受程度高[4]，但是关于腹腔镜下肾癌根治术和传统手术治疗效果比较的相关研究仍然较少，本次研究旨在探讨后腹腔镜下肾癌根治术的治疗效果和安全性，为临床治疗提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将2015年7月～2017年12月期间在我院接受治疗的72例肾癌患者作为研究对象，采用随机数字表法将72例患者随机分为观察组（n=36）和对照组（n=36），观察组接受后腹腔镜下肾癌根治术，对照组接受传统开放肾癌根治术。观察组患者中，男19例，女17例，平均年龄（55.63±4.85）岁，肿瘤直径（2.31±0.53）cm，病程（1.09±0.18）年。对照组患者中，男18例，女18例，平均年龄（54.29±4.57）岁，肿瘤直径（2.65±0.48）cm，病程（1.11±0.15）年。两组患者的性别、年龄、肿瘤直径、病程经比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）经彩超、CT、病理学等检查确诊为肾癌，无法行保留肾单位手术，需要行根治性肾切除术的患者[5，6];（2）肾癌为单发，对侧肾功能正常;（3）经检查，局部或全部未见转移病灶;（4）了解本次研究目的，并签署知情同意书。排除标准：（1）免疫功能低下、服用免疫抑制剂或者凝血功能障碍患者;（2）患有严重的基础疾病;（3）曾接受过大手术，不能耐受手术[7];（4）接受姑息性手术的患者;（5）患者或家属拒绝接受手术治疗;（6）住院期间不配合治疗或者自行出院患者。

1.2 方法

对照组采用开放式肾癌根治术，采用静吸复合气管插管全麻，患者取健侧卧位，腰部垫高，在患侧第12肋腰部或者上腹部做斜切口，逐层进入，在肾周脂肪外，将肾动静脉分离并结扎，在肾筋膜外，游离肾脏，分离并结扎输尿管，以切除整个肾脏，随后清扫周围淋巴结。观察组采用后腹腔镜下肾癌根治术，麻醉方式同上，患者取健侧卧位，在腋后线和第12肋交叉点下2 cm处做一个长约2～3 cm的纵向切口，使用长弯钳钝性分离腰背筋膜，推开腹膜，将气囊扩张器放置于腹膜后，注入800～1000 mL空气，以扩张腹膜后间隙，之后再将气体放出，拿出气囊。在患侧腋前线肋弓下和腋中线髂嵴上2 cm处，分别做一个2 cm大小的切口，将10 mm Trocar 套管针置入，随后充入CO2气体于后腹膜间隙，气体压力维持在13～15 mmHg范围内，通过腹腔镜清除腹膜外脂肪，在腰大肌处沿纵向切开肾周筋膜，分离肾动脉，并完全暴露肿瘤和周围正常肾组织，使用血管钳阻断肾动脉，在直视的情况下，切除肿瘤以及周围0.5 cm范围的正常肾组织。采用可吸收缝合线缝合肾脏创面，开放肾动脉，留置腹膜后引流管，逐层缝合组织切口，结束手术。手术后，将肿瘤标本放置于标本袋中，送至病理科检查。

1.3 观察指标

记录两组患者手术时间、术中出血量、两组患者中使用镇痛剂人数、住院时间、肠功能恢复时间、尿肌酐等指标。术后并发症包括切口感染、腹腔内出血、皮肤愈合不良、深静脉血栓、粘连性肠梗阻。使用WHO-QUL-BRFF量表[8]评估患者手术前后的生存质量，分值越高表示患者的生存质量越好。

1.4 统计学方法

使用Excel建立数据库，使用SPSS20.0统计学软件进行统计分析，计量资料采用（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种患者手术指标比较

观察组患者的手术时间、术中出血量、镇痛剂使用人数、住院时间、肠功能恢复时间低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），表明观察组的手术治疗效果优于对照组，见表1。

2.2 两种患者术后并发症比较

观察组患者的并发症发生率为16.67%，对照组患者的并发症发生率为27.78%，观察组患者并发症发生率低于对照组，但无统计学意义（P>0.05），可能与病例数过少有关，从一定程度上说明观察组的并发症发生率低于对照组，见表2。

2.3两组尿肌酐比较

手术前，两组患者的尿肌酐水平经比较，差异无统计学意义（P>0.05）;手术后，观察组患者的尿肌酐水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），说明后腹腔下手术患者肾功能恢复良好，见表3。

2.4 两组生存质量评分比较

手术前，两组患者的生存质量评分一致;手术后，观察组患者的生存质量评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3讨论

肾癌是一种常见的起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，大约占全身所有恶性肿瘤的3%，其中以50～70岁人群以及男性中肾癌发病率比较高[9]。目前肾癌的发病机制尚不清楚，但目前临床上普遍认为高血压、吸烟以及肥胖是肾癌发病的危险因素[10，11]。诊断方面，B超、CT等为目前肾癌的主要檢查手段，无创伤，检查结果比较准确、可靠，增强CT检查更清晰。开放性肾癌根治术是当前临床上肾癌治疗的有效方式，但是手术创伤比较大[12]。随着手术技术的进步，微创手术具有创伤小、并发症少、恢复快等优势，在泌尿系统疾病的治疗效果越来越受到关注[13]。最近，随着腹腔镜手术水平的熟练，腹腔镜在肾癌治疗中的应用也越来越广泛，但是随着研究的深入，也存在一定的缺陷，如后腹膜入镜空间小、手术操作空间有限且难度大、CO2可能会影响癌细胞扩散和手术界面稳定性等缺陷[14]，因此两种手术治疗的效果和安全性尚不能完全确定，需要进一步深入研究。

越来越多的研究证明后腹腔镜根治术临床应用是安全的[12]，在本次研究中，观察组和对照组患者各36例患者，观察组患者的并发症发生率低于对照组，但无统计学意义（P>0.05），可能与病例数过少有关，从一定程度上说明后腹腔镜根治术安全性更高，郭坤乾等[12]开展的研究发现后腹腔镜根治术并发症发生率低于开放式根治术，除了手术方法，也可能与主刀医生的技术水平高低、熟练程度和医院的医疗器械质量有关，目前尚无统一的标准。与开放式根治术相比，腹腔镜下肾癌根治术术中出血量低、住院时间短、术后尿肌酐水平低以及随访6个月后生存质量评分高，与其他研究的结果一致[3，15，16]，与传统的开放性肾癌根治术相比，腹腔镜下肾癌根治术对患者机体的创伤小，进而减少术中出血量、机体创伤程度以及避免胸膜受损，有利于患者的术后恢复，减少住院的时间，降低医疗费用，能够显著提高患者的生存质量（P<0.05）。同时，经腹膜后路径手术可以减少对腹腔内脏器官的扰动，有利于术后肠道功能在短时间内恢复[17]，与本文的研究结果相一致，符合现代快速康复外科发展的理念，但是对于远期患者的生存率尚不清楚，需要进一步研究。

传统开放式根治术后，病变肾脏被全部切除，高灌注血流会出现在孤立的肾脏中，引起肾脏缺血再灌注损伤，严重可能导致肾功能障碍。采用后腹腔镜下肾癌根治术可以保留病变肾脏的正常部位，且手术时间短，肾血流阻断时间相应缩短，对双侧肾脏功能的影响比较小[18，19]，本文研究中观察组患者的尿肌酐水平高于对照组，且差异有统计学意义（P<0.05），说明后腹腔下手术患者肾功能恢复良好，对肾脏的影响更小。同时，在实际手术过程中，发现后腹腔镜肾癌根治术能够清晰显示解剖层面以及对深部的精确操作，通过依次处理肾动脉和肾静脉，能够缩小伸张体积，更有利于手术的操作，增加手术的安全性，降低手术风险[20]。根据实际临床工作，认为进行腹腔镜下肾癌根治术时应该注意事项：由经验丰富的医生制备良好的人工后腹腔，尽量避免对患者腹膜的伤害;熟悉后腹膜特有的解剖标志，如肾前筋膜与后腹膜之间、肾后筋膜与腰大肌筋膜之间等;术中尽量利用吸引器的钝性和超声刀的锐性在无血管区域内将肾脏游离出来，避免对血管的损伤;应该先后处理肾动脉和深静脉，提高手术技巧。本研究存在缺陷，患者病例样本少，需要进一步开展多中心协作项目，随访时间短，对患者生存率的影响尚不清楚。

综上所述，与开放式肾癌根治术相比，后腹腔镜具有创伤小、出血量少、镇痛药物使用少、住院时间短、恢复快以及住院费用少等优点，同时，具有与开放式肾癌根治术相同的治疗效果。后腹腔镜下肾癌根治术临床使用效果值得肯定，有取代传统开放肾癌根治术的可能。

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（收稿日期：2018-10-23）