两种内固定治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效分析

【摘要】 目的：回顾性分析股骨近端防旋髓内钉（ proximal femoral nail anti-rotation， PFNA）与股骨近端锁定板（proximal femoral locking plate，PFLP）治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效；方法：通过对我院我科粗隆间骨折PFNA固定病例36例、PFLP固定30例进行随访，追踪观察，了解临床疗效；结果：术后经过6-24月临床追踪，所有病例有1例因心肺功能衰竭死亡，其它病例骨折完全愈合，未出现髋内翻及股骨头缺血性坏死等，能下床生活自理。采用Harris评分，优40例，良18例，可8例。优良率达91%。结论： PFNA与PFLP治疗粗隆间骨折临床疗效好。

【中图分类号】R274.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）09

股骨粗隆间骨折，多发于老年患者，若不能及时手术固定恢复患者生活能力，因压疮、坠积性肺炎、深静脉血栓形成、泌尿系感染、钙丢失及心肺功能衰竭等致生命危险。有文献报道[1]，老年患者平卧病死率可达15-20%。我院我科自2010年来，对股骨粗隆间骨折患者选择了PFNA、PFLP固定，并对患者进行了临床追踪，现将疗效报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

股骨粗隆间骨折66例，男性44例，女性22例，平均年龄72±5.23岁（64-83岁）；滑倒摔伤52例，车祸伤8例，高处坠落伤6例；合并内科疾病60例，其中心肺功能不全34例，单纯心功能不全16例，单纯肺功能不全4例，伴心肺功能不全及糖尿病6例；骨折按Evans分型，II型20例，III型24例，IV型22例。

1.2 手术方法

1.2.1 PFNA固定手术方式：麻醉成功后， 垫高患侧臀部约30度，常规消毒铺巾， 患者仰卧于骨科牵引床上， 进行牵引复位， C型臂 X 线机透视复位位置颈干角达135度左右后及双下肢等长后。在大转子顶端作长约5-8cm 的皮肤切口，逐层切开， 于大转子顶点前1/3与后2/3交点作为进针点， 开孔，插入导针。扩髓后轻轻插入 PFNA 主钉， 调整前倾角。主钉位置满意后， 经过瞄准器插入保护套筒，插入导针，透视导针至关节面下5-10 mm，测深， 将选好长度的螺旋刀片打入后锁定螺旋刀片， 通过导向器旋入远端锁定螺钉， 拧入主钉尾帽， 冲洗切口， 依次缝合至皮下。

1.2.2 PFLP固定手术方式：麻醉成功后， 垫高患侧臀部约30度，常规消毒铺巾， 患者仰卧于骨科牵引床上， 进行牵引复位， C型臂 X 线机透视复位位置颈干角达135度左右后及双下肢等长后。在大转子下取长约12cm 的纵行皮肤切口，逐层切开，予克氏针钻入固定金属板，经C臂透视见骨折内侧对位好，颈干角于135度左右，选择长度适合的主钉固定，再依次锁定皮质钉， 冲洗切口， 依次缝合。

1.3 术后处理

所有病例术前常规应用抗生素预防感染，术后若患者无明显感染体征，应用72小时，72小时后停用。若出现感染征象，予微生物检测并作药敏试验，选择敏感抗生素治疗。予低分子肝素钠1支，皮下注射，每日一次预防深静脉血栓形成，予活血化瘀中成药治疗，并予促进钙吸收药物治疗以抗骨质疏松，促进成骨细胞生成治疗。手术后第 2 d开始下肢肌肉行直腿抬高锻练，并行踝泵功能练习，术后第3 ～ 7 d 予CPM被动活动髋关节。穿“丁”字鞋，保持外展位。

1.4 观察指标

对两组患者进行随访，时间1. 2 ～ 3 年，平均1. 2 年，对二组患者的手术时间、术中出血量、术后负重时间、骨折愈合时间等进行分析。术后1、2、3、6、12 个月进行随访，包括正侧位X 线片，了解骨折愈合情况。对髋关节功能采用Harris评分方法，总分100 分，90 ～ 100 分为优； 80 ～ 89 分为良； 70 ～79 分为可； 低于70 分为差。

1.5 统计学分析：计量资料采用x ± s 表示，采用SPSS 16. 0 统计软件进行方差分析，计数资料组间比较采用x 列检查，以P < 0. 05 为差异有统计学意义。

2 结果

所有病例除1例因心肺功能衰竭而死亡，其它病例骨折完全愈合，未出现泌尿系感染、肺部坠积性肺炎、深静脉血栓形成、髋内翻及股骨头缺血性坏死等，能下床生活自理。采用Harris评分，优40例，良20例，可5例。优良率达90.90%。PFNA组出血量多于PFLP组，但术后负重时间少于PFLP组。经检验，PFNA组术后负重时间及骨折愈合时间明显低于PFLP组，但手术时间及术中出血量明显高于PFLP组，P<0.05，有统计学差异。两组Harris评分检验P>0.05，无统计学差异。

3 讨论

股骨粗隆间骨折，老年患者为易发人群，多为低能量损伤，损伤后须及时手术治疗，不手术或不能手术治疗的患者，常因并发症致患者生命危险；而有的患者者骨折早期虽能行手术，但因未能及时手术，待拟予患者行手术时，常因患者长期平卧致心肺情况不能耐受手术而失去手术机会，故建议凡是股骨粗隆间骨折患者应尽早手术治疗。1966年Horowitz报道[2]骨牵引病死率为34.7%，而手术治疗为17.5%。

3.1 手术方式：

虽手术方式有闭合穿针，也有切开复位，或微创手术治疗，但都重视的是颈干角，术中依赖移动式C型臂透视机、牵引床，只要在牵引下颈干角达135度左右及骨折对线可情况下，即可开始内固定，不须解剖复位。术后预防髋内翻；下床活动须复查X线片后依据骨折愈合情况而定，多数患者须3-6月见骨痂生长，但若过早下地活动，可能致髋内翻，或骨折移位，或致骨折断端骨痂生成差及内固定失效等。但患者经手术治疗后，即可在床上行患肢股四头肌等长收缩，踝泵功能练习等，可坐轮椅下床活动。若见有骨痂生长，可扶拐不负重下床行走以提高患者生活质量。

3.2 内固定方式：

3.2.1 钉板固定：1、Jewett钉板：钢板与钉结合一起，有固定颈干角，抗弯强度大，但有以下不足：a、内侧皮质不稳定患者，易发生钢板折弯或折断；b、钉尖易穿破股骨头，或松动及髋内翻；c、操作困难。2、加压滑移螺钉（DHS、CHS、Richard钉），用较粗螺钉代替三翼钉，钉的近端为粗螺纹，远端有滑动槽，侧钢板改为带套筒钢板，粗螺钉可在套筒上滑动。故抗弯强度强，同时允许骨折端嵌压和恢复内侧稳定性。但也有不足之处，如：无有效的抗旋转作用、操作创伤大、出血多、手术时间长及易发生滑动螺钉切割。股骨近端解剖锁定板（PFLP）：因操作简单，术中出血少，近端主钉与板锁定，骨膜损伤少，术后骨折愈合好，髋内翻发生率低，故受很多医家提倡应用。殷咏强[3]等经过PFLP与人工股骨头置换对比，得出PFLP较人工股骨头置换更适宜治疗股骨粗隆间骨折。胡广建[4]等经过应用PFLP治疗老年性骨质疏松股骨近端骨折后，因操作简单，手术损伤少，固定可靠等优点，建议老年髋部骨折值得应用。股骨近端锁定板的设计遵照了BO原则，对骨膜血运有保护和维持作用，故骨折愈合率高[5]。同时股骨近端锁定板对不稳定性骨折有防旋转作用[6]。

3.2.2 髓内固定：1、Gamma钉：由三部分组成，近端头颈加压螺钉，弯曲10度短髓内钉及远侧两枚螺钉，近端粗螺钉插入股骨颈头部，并带滑动槽，抗弯曲及压缩能力强，形状符合解剖特点及生物力学原理，可防止骨折端的各种移位，髓内针的旋转、下沉及起静力交锁作用。但有继发股骨骨折、加压螺钉穿出股骨头或髋内翻畸形。2、PFN：在Gamma钉基础增加了一枚近端防旋钉，使近端固定的稳定性增加，同时远端锁定螺钉栓距钉尾较远，从而减少了因股骨远端应力集中造成继发骨折的风险，但由于粗隆间骨折多伴有严重骨质疏松的老年人，即便如此仍有螺钉切割，近端螺钉松动后退等问题发生，国外有临床报道，螺钉的切出率为0.6%[7]。3、PFNA，也称Gamma III型钉，是AO在PFN基础上针对老年人骨质疏松而设计的髓内固定系统，有以下优点：（1）、操作简单，大大减少了操作时间；（2）、因螺旋刀片的设计，有较好的抗旋转作用；（3）、螺旋刀片压紧骨质形成钉道，减少骨量丢失，明显提高了刀片周围的骨质密度及把持力。侯克东[8]等，应用PFNA治疗股骨粗隆间骨折，因其操作简便，手术时间短，出血量少而被推广应用。段文江[9]等通过PFNA与DHS比较，得出PFNA较DHS更适于股骨粗隆间骨折固定。但有的学者[10]提倡股骨粗隆间骨折骨质疏松严重者并小粗隆骨折者，应予股骨头置换，骨质质量好，大粗隆相对完整者，建议行PFNA固定。

通过本次对PFNA与PFLP临床疗效对比，两者无明显差异，但前者在骨折愈合时间及负重上占优势，后者在减少手术时间及出血量上占优势。依据两种内固定设计上特点，建议患者体质差，需手术时间短、手术创伤小及骨质疏松严重者选择PFLP，骨质质量较好、能较长时间耐受手术及出血量多、术后要求早期下床活动者选择PFNA。

参考文献

[1] 王鹏建，李海峰，阮狄克，等. 股骨粗隆间骨折内固定术后并发症原因分析[J]. 中国骨与关节损伤杂志， 2010，25（ 1 ） ： 27- 29 .

[2] 胥少汀、葛宝丰、徐印坎主篇，《实用骨科学》第四版，北京，人民军医出版社[M]. 2012年01月第4版：952页。

[3] 殷咏强等，锁定加压钢板与人工股骨头置换治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折的比较[J]. 中国中医骨伤科杂志，2011，19（8）：25-27.

[4] 胡广建等，股骨近端解剖型锁定钢板治疗高龄髋部骨折的疗效分析[J]. 中国骨科临床与基础研究杂志，2011，3（2）：109-112.

[5] 王文艳、刘敏波、陈智能等，解剖锁定钢板治疗老年股骨转子部骨折[J]. 中医正骨，2009，21（2）：44-45.

[6] 许杰、马若凡、彭焰等，股骨转子间骨折术后并发症的原因分析及处理[J]. 中华创伤骨科杂志，2006，8：630—633.

[7] Simmermacher RK，Bosch AM，vander Werken C，The AO/ASIF-proximal femoral nail （PFN）：a new device for the treatment of unstable proximal femoral fractures.Injury，1999，30：327

[8] 侯克东、马东印、周自广等，PFNA与Inter Tan治疗老年股骨粗隆间骨折的临床研究[J]. 中国矩形外科杂志，2012，20（18）：1705-1706.

[9] 段文江、吴宇、赵红军、高苏宁、邱康宁等，PFNA与DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折疗效比较[J]. 创伤外科杂志，2013，15（1）：41—44

[10] 韩文锋、周大鹏、张敬东、毕岩、项良碧等，PFNA与人工股骨头置换治疗高龄不稳定股骨粗隆间骨折的对比研究[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2012，27（10）：920-921.