浅谈个人账户的作用及使用管理

摘要：“统账结合”是我国城镇职工基本医疗保险的有效管理模式，实施基本医疗保险制度，统筹基金与个人账户应该相互取长补短发挥作用；个人账户的使用主要对应门诊医疗费用以及定点零售药店的配药费用，具有广泛性的特点，必须加强规范化管理，以保证个人账户体系的正常运行。

关键词：个人账户 作用及管理

社会统筹和个人账户相结合是我国基本医疗保险制度的一个基本原则和突出特色。按照现行规定，个人账户负责支付门诊费用或小额医疗费用，统筹基金负责支付住院大病或大额医疗费用。个人账户支付经常性的、小额的医疗支出，体现了使用上的便利性，有效制约了不合理的医疗费支出；统筹基金支付大额医疗费用，体现了保风险和社会共济的作用。

一般而言，个人账户的分配在总基金中只占30%～40%的比例，统筹基金则占60%～70%，两块分别对应门诊医疗保障和住院医疗保障；在总医疗费用中，门诊医疗费用一般要占到60%～70%，住院医疗费用则占30%～40%。由此可见，门诊医疗费用具有普遍性，反映了大多数人需要的门诊医疗保障利益；住院医疗费用具有相对集中性，即集中在一部分人身上。这一部分住院病人风险更大，需求更突出，同时具有特殊性。医疗保险基金的分配和使用通过个人账户和统筹基金来分别对应门诊和住院，用的是错位比例法，也就是用60%以上的基金来照顾住院统筹，重点体现特殊性；用不到40%的基金来适当分担门诊费用，让大多数得益，体现普遍性原则。这种特殊性和普遍性相结合的做法即统账结合，也是“低水平、广覆盖”的另一层面的理解。

“统账结合”是我国城镇职工基本医疗保险的有效管理模式，实施基本医疗保险制度，统筹基金与个人账户应该相互取长补短发挥作用，但实际运行中由于用封闭的观念对待个人账户，使现有个人账户作用发挥有限。当初建立个人账户出于两个目的：一是明确个人在医疗保障中的责任，即个人要为自己的账户缴一部分费用，个人账户用于支付门诊或小病费用，用完账户里的钱后由个人自付；二是通过明确个人账户属于个人所有，促使个人主动约束不合理的医疗消费。从功能上讲，支付现时医疗费用是个人账户的直接功能，约束医疗行为和积累医疗基金是间接功能。虽然，这项制度实行以来，在保障参保人员的利益、控制医疗费用方面发挥了重要作用，但也逐渐暴露出一些问题：一是个人账户积累相差悬殊。由于多数用人单位年龄较大的人员过去个人账户没积累，现在发病率超高，个人账户用于门诊小病慢性病支出，河北省多数市制定慢性病报销办法，个人账户用完之后，由统筹基金按比例报销这部分人的个人账户支出，对于绝大多数年老并有慢性病的人来说，个人账户没有积累。即使年轻人个人账户有积累也难以应付大额医疗费用，如按人均每年1000元缴费标准计算，50%划入个人账户，30年不过人均积累15000元，按此计算，30年身体一直健康无病的参保人员，没有医疗费用需要支付，一但生病这点积累也无法支付高额的医疗费用。二是个人账户控制医疗费用增长的作用有限。除石家庄、省直外其他各市个人账户使用范围已经放开，不受医疗保险目录的限制，人们不会珍惜个人账户，并且个人账户资金有一部分是单位缴费，也只能用作医疗消费，人们对账户资金的珍惜不如对自己手里的现金，绝大多数人的态度是能用则用。另外，医疗消费中患者并不是医疗费用的决定因素，故不能用个人账户的遏制作用替代医疗机构控制。三是个人账户的互济性没有体现。个人账户作为基本医疗保险基金的一部分，尽管属个人所有，但它具有基金属性，应该能发挥互济作用，而现在的个人账户制度规定的支付范围不合理，无法发挥互济作用。

为解决目前个人账户封闭运行、沉淀较多、作用发挥不够的问题，建议：一是扩大个人账户使用范围，发挥基金互济作用。个人账户是医疗保险基金的一部分，就应该用于应付疾病风险，基金要使用在最需要而且个人难以承受的医疗费用上，而最有效率并且能充分发挥互济作用的方式是用个人账户购买再保险，这是低成本高效率的最佳选择。社会保险机构、商业保险机构应针对基本医疗保险个人自付费用部分（起付线、共付段自付部分、封顶线以上、目录外等费用）设计更多的补充保险产品。另外，可用个人账户支付预防保险有关费用，充分发挥有限卫生资源的最大效益。允许个人账户的部分资金投入到预防和保健等健康维护中去，如果基本医疗保险与预防保健结合起来，使那些目前没有得病的健康人和亚健康人能够将自己的个人账户内积累的资金用于健康和预防疾病上，既有利于减轻医疗保险基金的负担，也有利于实现健康的最终目标。同时，个人账户从收入的角度看应为开放式账户，国家确定最低缴费基数与缴费比例，并强制执行，这体现在制度框架内个人应尽最基本义务，除此之外，当个人经济状况较好时允许个人超标准缴纳个人账户，国家制定相应利息和税收优惠政策，鼓励个人更多地积累个人医疗消费基金。

个人账户的使用主要对应门诊医疗费用以及定点零售药店的配药费用，具有广泛性的特点。所以在坚持方便参保人员就医配药、提供诚信的同时，必须加强规范化管理，否则不但不能发挥个人账户的作用，反而会造成无节制浪费和大量的违规行为。规范化管理重点在两个方面：一是规范的管理手段。先进的医疗保险计算机管理网络是实现规范化管理的有效手段，邢台市基本医疗保险工作自2001年启动，参保人数仅2万人，截至2007年6月底，我市医疗保险参保人数已达到39.3万人，其中市本级参保人数17.8万人，并且参保职工人数正在以接近每年10%的速度递增，呈现出范围不断扩大的良好发展势头，无论是覆盖范围、医保基金承受能力还是报销比例，均居河北省前列。为严格执行国家劳动和社会保障部“金保工程”建设的整体规划和总体要求，2006年邢台市劳动保障信息化建设工作也在紧锣密鼓的进行，逐步形成信息化、规范化、制度化的社会保险工作新体系，五个险种进行统一征缴、分别支付的管理模式，医疗保险管理模式及计算机网络系统也进一步提升，包括信息技术、费用监控、费用结算等均实现计算机即时管理。

二是规范的管理制度。凡是建立个人账户管理体系的地区，有三项基本制度是必不可少的。第一是定点就医管理制度。根据本地区医疗资源分布和参保人群分布情况，合理选择定点医疗机构，尤其要注意基层社区门诊的定点建设，是方便参保人员，降低医疗服务成本，节省支出的一个有效途径，也是解决“看病难，看病贵”问题的一个根本性办法。第二是使用范围管理制度。包括药品使用范围、诊疗项目以及医疗服务设施使用范围等。个人账户一方面为参保人员的门诊医疗起积极的引导作用，同时也为统筹基金的运行安全建起一道风险屏障，所以个人账户的使用必须是有范围、有限制的。第三是费用结算和控制管理制度。这是对参保人员和定点医疗机构的一种双向保护制度，通过第三方即医疗保险职能部门来实现。在现阶段病人就医被动且不对称的背景下，这项制度即维护了参保人员的利益，又保护了医疗机构和医务人员的形象，促使双方共处于一个相对和谐的医疗环境之中，同时也为个人账户体系的正常运行提供保证。