医保费用控制中运用医保数据统计分析的思考

摘要：2018年12月24日，国务院提交全国人大常委会审议的报告显示，我国医疗费用快速增长给医保基金平稳运行带来较大压力，2017年职工医保统筹基金和城乡居民医保基金分别有一些统筹地区出现当期赤字。医保费用的控制成了政府、医院及整个社会关注的焦点。本文在基于相关文献研究以及自己多年工作实践情况下，就如何确保医保数据统计分析的真实、准确、完整、及时性，进而探析医保费用控制中运用医保数据统计分析思考。

关键词：医院   医保   数据统计分析  医保费用控制

一、概述医保数据统计分析工作思路

（一）从会计结算为目的统计分析

主要是以医保经办机构和定点医疗机构两者间的医保费用结算数据为途径。定点医疗机构医保部门把各诊疗科室产生的医保费用同医保经办机构传输数据进行费用、人次等数据进行比对、并完成结算。账目复核无误后便可获得所需医保费用数据，进而对这些数据进行科学有效地分类汇总，从而为定点医疗机构提供有效地预算支持、预警指标以及数据分析等。

（二）以管理为目的进行统计分析

以管理为目的进行有效的统计分析是医保定点机构的侧重点，可以为医保费用控制决策提供主要依据。主要有以下几个途径。一是从病种上进行分析。在实际的分析过程中，我们将同一病种以月度、季度以及全年数据来进行汇总和分析，再将这些数据与同期数据进行相互比对和分析，展示出各病种间医保费用的趋势。二是从费用构成比例上进行分析。如分析某病种中所消耗中、西药费以及检查费等比例情况，再分析药费、检查及住院等费用在超支费用的的占比情况。这种层层递进的分析可以很好地确定在一个时间段内某个病种造成走动的原因及其费用构成。三是从目录外项目上进行分析。如一些较为贵重的材料、药品以及耗材等以病种来进行测算，即可得到这些目录外费用在病种中的超支比重，再将金额和定额相比对，得出是否已经超出了医保部门所拨付的定额，从而为后续选择材料提供有力支撑。

二、医保费用控制中存在的问题及原因

首先是改革措施不强。医保政策整体协调性有待进一步增强，医疗、医保、医药改革还需进一步联动，药品、耗材价格虚高问题仍较突出，其次是可持续性压力加大。医疗费用快速增长给医保基金平稳运行带来较大压力，2017年职工医保统筹基金和城乡居民医保基金分别有一些统筹地区出现当期赤字，个别统筹地区甚至出现历年累计赤字。三是费用结构有待优化。卫生总费用花在大医院相对较多，流向基层医疗卫生机构相对较少;各地人均卫生总费用差异较大，区域间医疗卫生服务水平仍欠均衡;公立医院医疗收入中，体现医务人员劳务价值的诊察、治疗、手术、护理等收入占比较低。

三、确保医保数据统计工作的全面、及时以及真实

2017年全国公立医院医疗费用增长率为9.1%，将增长幅度控制在了10%以下。但其快速增长的势头已非常明显。医保数据统计分析是医保费用控制的根基，基础在于“统计”二字。因此，医保数据统计同样适用于统计法中对统计数据真实性、准确性、完整性、及时性的要求。

（一）坚持医保数据统计工作的真实性

对于医保数据统计真实性工作，其关键在于相关人员工作态度。因相关信息系统内部数据以及医保信息数据统计等相关原始数据通常是以人工录入为主。为此，医院应当由客观制度措施方面着手确保相關数据的真实性，避免主观因素的影响。例，在进行信息数据录入工作时，可安排2人进行，一人录入，另一人复核检查。

（二）坚持医保数据统计工作的准确性

统计数据质量是统计工作的生命，准确性是统计数据质量在统计信息客观真实性方面的体现，是医保统计数据使用者的首要要求。医保统计工作既有基础工作的繁琐性，又有政策法规的原则性，必须保证各种数据计算的精准性，从而为决策者更好的服务。

（三）坚持医保数据统计工作的完整性

多样化的医疗服务，以及病患者需求的多样化医保服务，使得医保费用控制应当做好医保数据完整性工作。此项工作要整合医院医保科以及财务科通力合作，同时各有关科室也要一同配合完成。就某个三甲医院来说，其医保科遵照病种分属科室进行统计相关数据。另外，医院负责医保的科室还有运用互联网或其他沟通软件平台和各个科室实现实时交流，并把数据做汇总保存，达到全覆盖的效果。

（四）坚持医保数据统计工作的及时性

对于医保数据统计及时性工作，应配以应用各类HIS将内部相关数据供医保科使用。例，就某病种影像检查费用统计中，利用PACS技术系统与有关检查申请单进行统计工作;就某病种人数统计工作，可利用挂号系统、配药发药系统以及磁卡系统等进行统计。由此可见，相关医保数据的统计工作要配以不同信息系统进行写作，实现彼此间互联互通，实现医保数据的及时性。

四、切实完成好医保统计数据分析工作，确保医疗费用有效控制

（一）明确医院管理主导地位

定点医疗机构应实行多层协调，上下监控、分级实施的管理体制来进行医疗费用控制。医院领导授权，医保办公室为牵头科室，联合医、药、护一线医务人员以及财务室和相关管理部门，实行综合性控制措施。利用医保系统对医保住院患者的治疗、检查情况等其他医保统计数据实时监测，密切掌控，发现普通疾病高收费等“异动”情况，立即严格审核，将发现的问题及时反馈给相关科室和部门，限期整改。

（二）对医生进行绩效考核管理

将医保数据与医务人员绩效考核挂钩。医务人员在诊疗过程中要严格遵守各项诊疗常规，严格执行医保目录，做到因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，禁止过度医疗;严禁超量、超限、重复用药;严禁实施与病情不相符的检查、治疗、用药。将此项工作纳入医院绩效考核管理的一个重要指标，采取建立一种激励约束机制的方式，来达到医保费用控制指标快速完成的目的。如超出医保费用控制指标的1%，扣发奖励性绩效工资的5%，完成者奖励5%。

（三）合理调整医院运行成本

我国公立医院占全国医疗资源总量的90%，处于绝对的垄断地位。这些公立医院不断通过购买先进仪器，扩大病区等手段增加效益。医院只有对医疗成本进行合理控制才能有效的控制医疗保险费用的增加。进行成本核算就是通过严格的统计手段，倒逼医疗机构不断节约开支，主动降低医疗成本，来实现自我发展。在实际的诊疗活动中，其实医院可以通过合理使用基本药物目录，减少重复检查率，提高病床利用率，和降低诱导性医疗费用的支付等措施来有效降低医疗成本。以促使医疗资源的利用达到最大化，从而有利于医保费用的有效控制。

（四）基于医保数据对患者治疗费用进行适当控制

当前，我国的医疗保险制度没有限制参保人的就医行为，也就是他们有选择医疗机构和医疗方式的权利。参保患者选择医疗机构，首先想到的就是大医院，认为大医院服务质量好，医生水平高。但实际上并非如此，这种情况不但导致不少医疗资源出现浪费，同时也是造成医保费用支出近些年来剧增的重要因素之一。针对该问题，笔者认为广大医院科室医护人员应有责任将我国医保政策宣传到位，使患者准确判断病情，让他们能够有效认识到病情之外，还应当引导其充分了解其所拥有的医疗保险，可以视病情轻重缓急选择定点医疗机构就医。这样做不但能够在有效利用现有医疗资源且保证疗效情况下给患者治疗费用予以了一定程度地降低，并且对于降低医疗费用也大有帮助。

参考文献：

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（作者单位：东光县卫生和计划生育局）