糖尿病微血管病变患者糖化血红蛋白与血液流变学研究

【摘要】 目的 观察糖尿病微血管病变患者的糖化血红蛋白情况及其血液流变学的关系。方法 应用全自动血细胞分析仪和生化分析仪,测定78例糖尿病患者(其中有微血管病变者42例,无微血管病变者36例)及40名健康对照者的糖化血红蛋白、血小板平均体积(MPV)、血小板分布宽度(PDW)、血小板计数(PLT),分析它们在正常人和糖尿病患者不同时期的变化。结果 糖尿病患者的糖化血红蛋白、血小板平均体积、血小板分布宽度明显高于健康对照组(P<0.01),有微血管病变者明显高于无微血管病变者(P<0.01),正常人和糖尿病患者的血小板计数无显著变化(P>0.05)。结论 糖化血红蛋白、血小板平均体积、血小板分布宽度联合检测对糖尿病患者微血管病变的诊断具有重要价值。

【关键词】

糖尿病;微血管病变;糖化血红蛋白

糖尿病是一组病因和发病机制尚未完全阐明的内分泌代谢性疾病。而糖尿病慢性血管病变,作为主要的并发症,严重影响了糖尿病患者的生存质量。糖化血红蛋白被称为糖尿病控制程度的金标准,可引起低密度脂蛋白(LDL)的非酶促糖基化,易使动脉内皮细胞及血管壁损伤,与微血管病变有关,而血小板参数和纤维蛋白原早已被公认为是血管及微血管病变的敏感指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料 糖尿病患者78例,男46例,女32例;年龄21~76岁。无微血管病变患者36例,男23例,女13例。有微血管病变者42例(眼底检查符合糖尿病微血管病变或有糖尿病肾病等改变),对照组:经体检合格的正常人40例,其中男27例,女13例;年龄25~52岁。

1.2 方法 清晨采集受试者静脉血4 ml分别加入专用抗凝管和0.5 ml血常规专用管中,摇匀后2 h内测定糖化血红蛋白采用免疫比浊法用全自动分析仪OLYMPUS 640测定,血小板平均体积、血小板分布宽度、血小板计数采用Backman Coulter有限公司生产的Rc GenII型全自动血细胞计数仪计数。

1.3 统计学分析 所测数据均以(x±s)表示,多组间均数比较采用单因素方差分析,组间两两比较采用q检验,以P<0.05说明差异有统计学意义。

2 结果

糖尿病患者与正常对照组血小板参数及糖化血红蛋白测定结果比较见表1。由表1可见,三组血小板计数比较无统计学意义,而血小板平均体积、血小板分布宽度及糖化血红蛋白则有统计学意义。两两比较显示:三组血小板平均体积、血小板分布宽度及糖化血红蛋白之间比较均有统计学意义,有微血管病变组高于无微血管病变组(P<0.05),无微血管病变组高于对照组(P<0.05)。

3 讨论

糖尿病(DM)是一种常见病、多发病,据世界卫生组织估计,全球目前有超过1.5亿糖尿病患者,到2005年这一数据将增加1倍。在中国估计目前约有3000万人患糖尿病,居世界第二位。DM往往并发大血管、微血管、神经病变及动脉粥样硬化等。DM是导致眼、肾、神经、心脏、血管等多器官损害的基础。研究显示,血小板参数的改变在糖尿病微血管病变中起重要作用,但血小板参数的改变并非糖尿病微血管病变所特有,血小板减少性疾病和某些血液病、冠心病也会引起它的改变,所以在动态监测血小板参数的同时,联合测定糖化血红蛋白才能了解糖尿病有无微血管病变的存在。

糖尿病血管病变是糖尿病的主要并发症,是糖尿病患者致死、致残的主要原因。据西方国家统计约80%的糖尿病患者直接死于血管并发症^[1]。大血管病变的基本病理改变为动脉粥样硬化(AS),微血管病变基本病理改变为血管基底膜增厚所致的微循环障碍、组织缺氧和损害。既往研究显示,DMAP发生主要与内皮功能障碍、胰岛素抵抗、血管内皮损伤与炎性反应、血小板活化与血液流变学的改变有关,但凝血因子在DMAP中的临床意义研究尚少。研究表明,内源性和外源性凝血途径可以相互活化,内源性凝血途径中的FVIIIa、FIXa和外源性凝血途径中的FVII是主要激活物。DMAP时VEC损伤及功能障碍,致Fib、FVII、FVIII等凝血因子生成增加,血小板活化加重血液流变学的异常,形成恶性循环,加速了血管病变的发生和发展。

糖尿病容易发生微血管病变,是导致眼、肾、神经、心脏等多脏器损伤的疾病,因此,及早发现糖尿病患者的微血管病变,对延缓疾病进程、延长寿命和提高患者生存质量有重要意义。但血管(特别是微小血管)病变具有一定的隐匿性,普通的临床检查难以发现^[2,3]。近几年研究显示,血小板参数的改变在糖尿病微血管病变中起重要作用,但血小板参数的改变并非糖尿病微血管病变所特有,血小板减少性疾病和某些血液病、冠心病也会引起它的变化,所以在动态监测血小板参数的同时,联合测定糖化血红蛋白才能了解糖尿病有无微血管病变的存在。PLT主要来源于骨髓成熟的巨核细胞,少数(1%~17%)来自肺内巨核细胞,血小板的数量和体积反映了循环中血小板的年龄,体积大的血小板为年轻的血小板,其胞质致密度低,代谢活跃。一般认为,由于机体的免疫作用,衰老的体积小的血小板破坏性多,小血小板减少,年轻的大的血小板相对增多,MPV增多。另外,骨髓损伤造成BM患者PLT明显减少,而MPV、PDW明显增多,结果易导致微血管病变的发生。

DM患者微血管病变以毛细血管基膜增厚和微血栓形成为特点,包括视网膜病变、肾脏病变及神经病变等。DM患者外周血中年轻的功能活跃的血小板相对增多,使血小板聚集功能诱发高凝状态,因此,DM患者在并发视网膜病变及肾脏病变的过程中,血小板参数的改变具有重要的意义。糖化血红蛋白水平与DM控制程度呈负相关,控制越差,糖化血红蛋白水平越高。因此认为,PLT、MPV、PDW及糖化血红蛋白联合检测指标具有互补作用,既可早期发现微血管病症的存在,又可提示病损程度,在监测DM患者微血管病的发生及预后判断方面具有重要意义。

血小板是血液中最小的细胞,是由骨髓成熟的巨核细胞裂解脱落下来的具有生物活性的小块胞质。在生理性止血和病理性血栓形成过程中起着至关重要的作用。正常情况下,血小板内皮细胞产生的化学物质能直接抑制血小板聚集,但当受到刺激后,血小板便被迅速激活,产生变形、聚集、a颗粒和致密颗粒的分泌以及花生四烯酸的产生等一系列反应^[4]。血小板的数量和体积一方面反映骨髓巨核细胞的增生、代谢及血小板生成情况,另一方面也反映出血小板的年龄。体积大的血小板为年轻的血小板。张天寿和李平^[5]认为血小板大小与其功能密切相关,MPV大的血小板较MPV小的血小板含致密体多,寿命长,且有更高的功能活性;聚集性和黏附力增强,极易引起血液凝固。而作为血小板体积大小离散程度指标的PDW增高,说明糖尿病患者体内存在血小板大小不均的现象。有资料显示,PDW增高是糖尿病患者并发视网膜病变及微血管病变的一个高危因素^[8]。可见MPV和PDW增高与糖尿病微血管病变密切相关,可作为血管及微血管病变的敏感指标。

无论Ⅰ型或2型糖尿病,传导动脉和阻力动脉的内皮细胞依赖性舒张功能(EDVD)与血糖水平呈显著负相关。动物实验也发现,只有当血糖浓度达到一定水平(HbA1c>7.5%),动脉才出现EDVD和内皮细胞非依赖性舒张功能(EIDVD)降低。糖尿病血管的EDVD和EIDVD在糖耐量低减期间已经受到损害并与血糖水平显著相关。可见持续高血糖和反复、长期的餐后高血糖均可成为DA的致病原因。美国的糖尿病控制与并发症试验(DCCT)和瑞典的Jensen-Urstad及其同事对1型糖尿病的研究表明。如通过强化治疗将HbA1C控制在7.1%以内,可显著降低微血管病变的发病率或延缓其发展进程。并可改善肱动脉的舒张功能,抑制颈总动脉管壁增厚、弹性降低等病理变化。高血糖容易引发血管病变可能是因为血管内皮细胞、平滑肌细胞、周细胞和肾小球系膜细胞对葡萄糖的摄取不受胰岛素的调控。导致细胞内血糖水平增高,从而造成细胞的病理性改变。

由于糖尿病的高血糖状态,导致血红蛋白糖基化,引起组织缺氧和脂肪代谢亢进,血管内皮细胞损伤,血小板黏附、凝集和释放等活化功能增强,从而刺激骨髓巨核细胞再生增强,释放大小不等的大体积血小板,使MPV增大,PDW增加,血小板的大小与功能密切相关,大体积血小板寿命长,含致密体多,酶活力高。血小板大量活化,形成微血栓。微血栓进一步促进血小板的活化,加剧微血管的缺血缺氧和内皮损伤,这可能是糖尿病产生微血管并发症的病理基础之一^[6],因此糖尿病控制程度直接影响血管及微血管并发症的发生。对血糖控制不佳,HbA1C升高的糖尿病患者,有必要进行血常规(血小板参数)、Fbg定期监测,既可早期发现微血管病症的存在,又可提示病损程度,在监测糖尿病患者微血管病的发生及预后判断方面具有重要意义。

参 考 文 献

[1] Camilleri M.Advances in diabetic gastroparesis.Rev Gastroenterol Disord,2002,26(2):47.

[2] 孙芾,赵素荣,鲍震霄,等.血小板分析四项参数的正常参考范围.中华医学检验杂志,1993,16(2):107-109.

[3] 徐淑娟,徐丽云.糖化血红蛋白及血小板参数联合检测在糖尿病患者微血管病变时的意义.山东医学高等专科学校学报,2008,30(5):327-329.

[4] 孙虹云.糖尿病、肾病血小板数量与体积变化的临床观察.淮海医药,2005,23(1):8-9.

[5] 张天寿,李平.糖尿病患者血小板参数变化的临床探讨.甘肃中医,2006,19(3):21-22.

[6] 周永列,邱莲女,赵 湘,等.2型糖尿病患者血小板活化与微血管病变的关系.中华检验医学杂志,2001,24(4):223-236.