腹腔镜胆总管切开取石术对患者肝功能、血黏度及免疫功能的影响

[摘要] 目的 探讨腹腔镜胆总管切开取石术（LCHTD）对患者肝功能、血黏度及免疫功能的影响。 方法 选择2012年7月～2014年1月在高州市人民医院行LCHTD患者50例为腹腔镜组。另选择同期行传统开腹取石术50例为对照组，比较两组患者术前及术后第1、3、7天谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL）、白蛋白（ALB）及全血黏度、全血还原黏度及血浆黏度、血细胞比容（HCT），免疫球蛋白IgA、IgG、IgM及CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+的变化。 结果 ①术后1 d，两组患者ALT、AST、TBIL均较术前显著升高，而ALB较术前明显降低，差异均有统计学意义（P < 0.05），但腹腔镜组术后1 d上述指标与对照组比较差异无统计学意义（P > 0.05）。术后3 d腹腔镜组患者ALT、AST水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。②两组患者血浆黏度术后1 d均较术前明显升高，而术后3 d较术后1 d明显降低，但腹腔镜组患者术后1 d的血浆黏度明显低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。腹腔镜组术后3 d全血黏度高切、低切分别明显低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。③术后1 d，两组患者IgA、IgG、IgM水平均较术前明显降低（P < 0.05）；术后1 d腹腔镜组患者IgA、IgG、IgM分别明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。④术后1 d，两组患者CD4+及CD4+/CD8+均明显低于术前（P < 0.05），且腹腔镜组患者术后1 d的CD4+/CD8+水平明显低于对照组（P < 0.05）。术后3 d，腹腔镜组患者CD3+、CD4+与对照组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 LCHTD较传统开腹取石术对患者肝功能损害小，能明显降低血黏度，且对患者的免疫功能影响小，能更好地减少机体创伤，保护机体免疫功能。

[关键词] 腹腔镜胆总管切开取石术；肝功能；血黏度；免疫球蛋白

[中图分类号] R657.42 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）07（b）-0044-05

腹腔镜胆总管切开取石术（LCHTD）逐渐取代传统的开腹胆总管探查术，成为治疗胆总管结石的常用方法之一。研究证实，腹腔镜胆总管切开取石术取石效果好，具有创伤小、出血少、术后恢复快等优点。但作为一种创伤性手术，仍然会使机体遭受到手术性创伤，如腹壁的切口及CO2气腹的建立、术后腹压的迅速下降等创伤性操作，可能造成患者出现缺血再灌注样改变，甚至可能引起患者肝功能的损害，对患者的血黏度及免疫功能产生一定的影响[1]。本研究旨在对比研究腹腔镜胆总管切开取石术与传统开腹取石术对患者肝功能、血黏度及免疫功能的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年7月～2014年1月在高州市人民医院行LCHTD患者50例为腹腔镜组，其中男28例，女22例，年龄32～78岁，平均（43.3±7.1）岁，术前伴黄疸12例、单发性结石21例、多发性结石26例。另选择同期行传统开腹取石术患者50例为对照组，其中男29例，女21例，年龄29～76岁，平均（45.2±7.3）岁，其中术前伴黄疸14例、单发性结石24例、多发性结石29例。两组患者性别、年龄、临床表现等一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究获医院伦理委员会批准，入组前均签署知情同意书。

1.2 手术方法

对照组行开腹胆总管切开取石术。腹腔镜组行LCHTD，一期缝合治疗胆总管结石。气管插管全麻，建立CO2气腹，应用腹腔镜切除胆囊，显露胆总管，在胆总管前壁开一小口再以弯剪刀延长0.6～0.8 cm，将胆石收集袋置入腹腔，扩大肋缘下锁骨中线处操作孔，置入纤维胆道镜，中段结石挤压至切口处以取石钳取出，下段结石以套石篮伸至结石远端后张开、收缩，结石可进入套石篮后连同胆道镜一起退出至温氏孔处，将结石放入胆石收集袋内，镜检至Oddis括约肌处无明显结石后，置导尿管与胆总管内探通下段后冲洗出絮状物及细小结石；持针器钳夹自带线针“8”字缝合胆总管上下端后，再适当间断缝合1～2针，一期缝合关闭胆总管。

1.3 检测指标与方法

术前及术后第1、3、7天晨8：00取空腹静脉血3～5 mL，应用全自动生化分析仪测定谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）、血清总胆红素（TBIL）、血清白蛋白（ALB）。采用美国贝克曼库尔特流式细胞分析仪检测全血黏度、全血还原黏度及血浆黏度检测（毛细管式测量方法），并计算血细胞比容（HCT）。采用免疫速率散射比浊法检测血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM。采用流式细胞术测定后外周血淋巴细胞CD3+、CD4+、CD8+的变化。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 12.0对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，重复测量的计量资料比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前、术后各项肝功能指标比较

术后1 d，两组患者ALT、AST、TBIL均较术前显著升高且达顶峰，而ALB较术前明显降低，差异均有统计学意义（P < 0.05），但腹腔镜组术后1 d上述指标与对照组比较差异无统计学意义（P > 0.05）。术后3 d腹腔镜组患者ALT、AST水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。而两组患者TBIL较术后1 d降低，而ALB较术后1 d升高，但分别与术前比较，差异无统计学意义（P > 0.05），且两组患者术后3 d的TBIL、ALB组间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。术后7 d腹腔镜组患者ALT、AST、TBIL、ALB分别低于术前，但组内、组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 两组患者术前、术后各项血黏度指标比较

两组患者血浆黏度术后1 d均较术前明显升高，而术后3 d较术后1 d明显降低，但腹腔镜组患者术后1 d的血浆黏度明显低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。腹腔镜组术后3 d全血黏度高切、低切分别明显低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05），而其余未见明显变化。见表2。

2.3 两组患者术前、术后免疫球蛋白变化情况

术后1 d，两组患者IgA、IgG、IgM水平均较术前明显降低（P < 0.05），且腹腔镜组患者IgA、IgG、IgM水平降低程度较小；术后1 d腹腔镜组患者IgA、IgG、IgM分别明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.4 两组患者术前、术后T细胞亚群动态变化情况比较

术后1 d，两组患者CD4+及CD4+/CD8+均明显低于术前（P < 0.05），且腹腔镜组患者术后1 d的CD4+/CD8+水平明显低于对照组（P < 0.05）。术后3 d，腹腔镜组患者CD3+、CD4+与对照组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。术后7 d，两组患者CD3+、CD4+及CD4+/CD8+较术后3 d明显升高，但组间及组内比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。

3 讨论

本研究表1结果显示，术后1 d，两组患者的ALT、AST、TBIL均显著升高且达顶峰，均分别明显高于术前，而ALB均较术前明显降低（P < 0.05）。以上数据显示，LCHTD术后患者出现短暂的、轻度的血转氨酶和TBIL的升高，其原因考虑可能与以下因素有关：腹腔镜建立的CO2气腹，其压力对内脏产生影响，术中牵拉胆囊造成对肝脏的直接挤压或导致肝外胆管扭曲而致肝内胆管压力升高，过度使用电刀烧灼胆囊床造成对肝组织的直接损伤，术中操作促使微小结石跌入胆总管等[2-5]。但LCHTD避免了胆汁胆盐大量丢失造成的水电解质及内环境紊乱，有助于恢复受损的肝功能。本研究表1结果显示，术后3 d，腹腔镜和对照组患者的ALT、AST水平均较术后1 d明显降低，也仍明显高于术前（P < 0.05），且腹腔镜组患者术后3 d的ALT、AST水平明显低于对照组（P < 0.05）。与索运生等[6]报道的观点相符。

研究发现，手术创伤和疼痛应激使患者术后机体纤维蛋白溶解能力减弱，纤维蛋白浓度增加，导致血浆黏度升高，红细胞和血小板的聚集性增加，导致全血黏度增加[7-10]。近来腹腔镜手术与血液流变学的研究较为广泛，腹腔镜手术在气腹条件下完成，本研究着重对比观察腹腔镜CO2气腹下及开腹取石术手术前后血液流变学的变化情况。表2结果显示，两组患者的血浆黏度术后1 d均较术前明显升高，与上述观点是相符的，但腹腔镜组患者术后1 d的血浆黏度明显低于对照组、腹腔镜组术后3 d全血黏度高切、低切也分别明显低于对照组（P < 0.05），与王建江等[11]报道的观点是一致的，说明LCHTD对患者血黏度影响较小。

正常情况下，血清中免疫球蛋白的浓度保持相对稳定的水平。当机体遭受手术创伤时，其血清免疫球蛋白浓度明显降低，张庆尧等[12]研究进一步证实，且血清中免疫球蛋白的降低幅度与创伤的严重程度密切相关。本研究表3结果显示，术后1 d，两组患者IgA、IgG、IgM水平均较术前明显降低，且腹腔镜组患者IgA、IgG、IgM水平降低程度较小，术后1 d腹腔镜组患者IgA、IgG、IgM分别明显高于对照组（P < 0.05），以上提示术腹腔镜与开腹取石术均能抑制机体的IgG、IgM、IgA水平，但腹腔镜对机体的IgG、IgM、IgA抑制作用明显小于开腹取石术[13-17]。

本研究表4显示，腹腔镜组患者术后1 d的CD4+/CD8+水平明显低于对照组（P < 0.05）。术后3 d，腹腔镜组患者的CD3+、CD4+明显高于对照组（P < 0.05）。术后7 d，两组患者的CD3+、CD4+及CD4+/CD8+较术后3 d明显升高，提示腹腔镜手术对机体的免疫功能影响较小，而开腹取石术后出现免疫功能损害，考虑可能是由于腹腔镜手术中高压气腹刺激和高碳酸血症引起机体应激反应，使T淋巴细胞功能增强[18-19]。王草叶等[20]通过对比分析腹腔镜胆道探查取石术与传统开放手术对机体创伤及免疫的影响，证实腹腔镜胆道探查取石术对机体免疫功能影响小，能更好地减少机体创伤，保护机体免疫功能，这也与腹腔镜手术相关研究结论相似[21]。

综上所述，LCHTD较传统开腹取石术对患者肝功能损害小，能明显降低血黏度，保护机体免疫功能。

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（收稿日期：2014-04-13 本文编辑：李继翔）