吲哚菁绿荧光显像在乳腺导管内乳头状瘤手术中的应用

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[摘要] 目的 分析吲哚菁绿荧光显像在乳腺导管内乳头状瘤（breast intraductal papilloma）手术中的应用。 方法 选取本院2017年1～12月乳腺导管内乳头状瘤患者46例，在乳腺导管内乳头状瘤手术中对患者进行吲哚菁绿荧光显像。分析讨论吲哚菁绿荧光显像对乳腺导管内乳头状瘤检测准确性和手术成功率的影响。 结果 对46例乳腺导管内乳头状瘤患者进行吲哚菁绿荧光显像，所有患者均检验出乳房肿块，但在5例双侧发病患者中，仅3例患者确诊为双侧乳腺导管内乳头状瘤，其余2例患者未检查出双侧乳腺导管内乳头状瘤。而且检验过程中，显像清晰可见。并为之后的乳腺导管内乳头状瘤手术提供重要依据，增加手术完成率，本次研究手术成功率为97.83%（45/46）。 结论 在吲哚菁绿荧光显像下，能够精确诊断乳腺导管内乳头状瘤，并为之后乳腺导管内乳头状瘤手术做出引导，根据吲哚菁绿荧光素的SN定位，可有效观察乳腺导管内乳头状瘤发展情况，便于手术进行。

[关键词] 吲哚菁绿荧光显像;乳腺导管内乳头状瘤;连续环形撕囊术;吲哚菁绿荧光素

[中图分类号] R737.9          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2018）33-0047-03

乳腺导管内乳头状瘤（breast intraductal papilloma）指发生在导管上皮的良性肿瘤，其发病率仅次于乳腺纤维腺瘤和乳腺癌[1]。目前，可将乳腺导管内乳头状瘤分为两类，中央型和外周型。其中，中央型乳头状瘤多发生在乳管壶腹以下大约1.5 cm的1、2级乳管，位于乳腺中央区乳晕下方，一般认为其不增加乳腺癌的风险;外周型乳头状瘤是指终末导管-小叶系统发生的多发性导管内乳头状瘤，曾使用过“乳头状瘤病”的名称，位于乳腺的周围象限，一般认为是癌前期病变，癌变率为5%～12%[2]。吲哚菁绿是诊断用药，是用来检查肝脏功能和肝有效血流量的染料药[3]。随着研究深入，发现该药物可用在乳腺导管内乳头状瘤诊疗中，通过吲哚菁绿荧光显像，可以有效帮助医生完成乳腺导管内乳头状瘤手术。我院对吲哚菁绿荧光显像在乳腺导管内乳头状瘤手术中的应用进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1～12月在本院接受治疗乳腺导管内乳头状瘤患者46例为研究对象，在乳腺导管内乳头状瘤手术中对患者进行吲哚菁绿荧光显像。其中，研究对象年龄29～48岁，平均（39.2±4.3）岁，病程4 d～5年，平均病程（1.5±0.3）年，发病乳腺左侧25例，右侧16例，双侧5例。

纳入标准：（1）所有研究对象均符合乳腺导管内乳头状瘤诊断标准[4]。（2）年龄>18岁。（3）所有研究对象均知晓本项研究，并在同意书上签字。（4）该实验经医院伦理委员会批准。排除标准：（1）乳腺手术史。（2）患有其他乳腺疾病。（3）发生癌变。（4）乳房不完整。（5）药物过敏。

1.2 方法

1.2.1 试剂和仪器  MDM-1型脉管系统成像仪（北京医思瑞公司），吲哚菁绿试剂。

1.2.2 方法  （1）吲哚菁绿荧光显像。将吲哚菁绿注射入溢液或者溢血导管，使用脉管成像系统，寻找病变导管所在位置。通过造影技术，动态显影病变导管，提高病变导管寻找的精准度，从而进一步提高导管内新生物切除的准确率。（2）乳腺导管内乳头状瘤切除术。局部麻醉，扩张乳管，选择合适乳管镜，在吲哚菁绿荧光显像帮助下直达肿瘤位置。提起乳管，沿乳管壁向腺体方向分离，分离时可根据情况切除少许乳腺组织，并且分离乳管超过肿瘤1～2 cm。分离乳管远端乳管分支，断扎。切除肿瘤，剖开乳管，送往病理科进行检验。

1.3 观察指标

分析讨论吲哚菁绿荧光显像对乳腺导管内乳头状瘤检测准确性、手术成功率和错误原因。检测准确性[5]：准确：与病理切片检验标准相符;不准确：与病理切片检验标准不符。手术成功率[6]：成功：成功顯像，并且在吲哚菁绿荧光显像帮助下完全切除乳腺导管内乳头状瘤;未成功：不满足上述条件则记为未成功。错误原因：对误诊患者误诊原因进行分析。

2 结果

对46例乳腺导管内乳头状瘤患者进行吲哚菁绿荧光显像，所有患者均检验出乳房肿块，但在5例双侧发病患者中，仅3例患者确诊为双侧乳腺导管内乳头状瘤，其余2例患者未检查出双侧乳腺导管内乳头状瘤，检测准确率为95.65%（44/46）。而且检验过程中，显像清晰可见。并为之后的乳腺导管内乳头状瘤手术提供重要依据，增加手术完成率，本次研究手术成功率为97.83%（45/46）。造影结果见图1。

3 讨论

乳腺导管内乳头状瘤多见于产后妇女，以40～50岁者居多，是临床上常见的乳腺良性肿瘤。该疾病病因尚不明确，多数学者认为主要与雌激素水平增高或相对增高有关。由于雌激素的过度刺激，引起乳管扩张，上皮细胞增生，形成乳管内乳头肿瘤。中老年妇女乳头经常有血性溢液，或在内衣、乳罩上发现血性溢液污迹;在乳晕处可触及1 cm以下肿块，质软，按压肿块可引出溢液。具有以上临床表现者可考虑患乳腺导管内乳头状瘤的可能性。可选择采用乳管镜、乳管造影、彩超、乳头溢液细胞学涂片、针吸或手术活检等检查明确诊断。在检查过程中，常用如下四种方法[7]：（1）乳管镜检查。从女性溢乳管口处置入纤维乳管镜，通过电视屏幕能够直接观察溢液乳管的上皮和管腔内状况，而且可以根据患者病情严重程度选择是否进行活检，尽可能的提升了乳腺导管内乳头状瘤诊断准确性，并且可以在后续手术过程中提供肿瘤准确位置。（2）乳腺导管造影检查。乳腺导管造影是将造影剂注入溢液导管后摄片，乳腺导管内乳头状瘤显示导管突然中断，断端呈弧形杯口状影像，管壁光滑完整，可见到圆形或椭圆形充盈缺损，近侧导管显示明显扩张。由于乳腺导管造影不能直接观察导管上皮及导管腔内的病变，目前许多大医院已不再使用，诊断乳管内病变通常采用乳管镜检查。（3）乳腺超声检查。如果患者乳腺导管内乳头状瘤较大，可使用肿瘤影像。（4）脱落细胞和针吸细胞学检查。乳头溢液细胞学涂片检查是通过采集乳头溢液，制成细胞学涂片，经显微镜观察，了解病变的细胞学特征;对查体可摸到肿块的病例，可进行针吸细胞学检查。最后确诊还应以石蜡切片为准[8-9]。

本文研究表明：对46例乳腺导管内乳头状瘤患者进行吲哚菁绿荧光显像，所有患者均检验出乳房肿块，但在5例双侧发病患者中，仅3例患者确诊为双侧乳腺导管内乳头状瘤，其余2例患者未检查出双侧乳腺导管内乳头状瘤。而且检验过程中，显像清晰可见。并为之后的乳腺导管内乳头状瘤手术提供重要依据，增加手术完成率，本次研究手术成功率为97.83%（45/46）。其中2例患者检查出现差错，可能是肿块较小、被其他肿块覆盖、观察时间不足等情况导致。

乳腺导管内乳头状瘤最有效的治疗方法为手术切除。临床体检能触及肿块者，手术切除病变导管送检即可，待病理回报。对临床体检摸不到肿块的患者术前必须对病灶定位，如术前靠乳管镜定位可在皮肤上进行标记，必要时还可在乳管镜检查时置入“金属定位线”，为术中引导手术切除病灶;二是在手术中找到溢液乳管开口放入探针或注入蓝色染料（亚甲蓝），术中利用探针或蓝染的区域引导切除病灶送检。但现阶段研究中发现，将蓝色染料更换成吲哚菁绿，可以较好的显示女性患者乳腺导管内乳头状瘤情况[10-12]。吲哚菁绿从静脉注入体内后，立刻和血浆蛋白结合，随血液循环迅速分布于全身血管内，高效率、选择地被肝细胞摄取，又从肝细胞以游离形式排泄到胆汁中，经胆道入肠，随粪便排出体外。由于排泄快，一般正常人静脉注射20 min后约有97%从血中排除，不参与体内化学反应，无肠肝循环（进入肠管的ICG不再吸收入血），无淋巴逆流，不从肾等其他肝外脏器排泄。通过给予乳腺导管内乳头状瘤手术吲哚菁绿，能够通过血管造影技术得到患者乳腺各时期血液循环情况，便于手术进行，而且可以找到肿瘤位置，并完全消除腫块[13]。此外在乳腺导管内乳头状瘤检查中，通过吲哚菁绿的帮助，能够准确显示出患者乳房肿块，帮助医生确诊病情。但由于吲哚菁绿并非完全无害，所以在使用过程中需要注意患者生理状态变化，避免出现生命危险[14]。

吲哚菁绿能够进行多种检查、手术的功能测定，如检查循环功能：按染料稀释法，可以测定心脏排血量、循环时间、心室血管的分流、瓣反流等;检查肝脏功能：按ICG试验，通过测定血中消失率，判断肝脏功能状态及肝血流量等。用注射用水溶解，0.5 mg/kg静脉注入。但吲哚菁绿不良反应同样明显，可能会引发休克和过敏，从注射开始，要密切注意患者生理变化情况，而且吲哚菁绿如果未能完全溶解，可能发生恶心、发热、休克等反应。而且对碘有过敏史者禁用吲哚菁绿;对过敏体质者慎用。用时应备有急救药品和器材，用附带的无菌注射用水溶解，不得使用其他溶液[15]。

综上所述，在吲哚菁绿荧光显像下，能够精确诊断乳腺导管内乳头状瘤，并为之后乳腺导管内乳头状瘤手术做出引导，根据吲哚菁绿荧光素的SN定位，可有效观察乳腺导管内乳头状瘤发展情况，便于手术进行。

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（收稿日期：2018-08-22）