膝关节骨性关节炎中医外治法的研究进展

[摘要] 膝关节骨性关节炎（KOA）是一种最常见的关节炎，可以导致老年人疼痛、关节畸形。随着人口老龄化，KOA的发病率逐年增加，其治疗方法也多种多样，中医外治法治疗KOA取得了很好的疗效，具有一定的优势。本文通过计算机广泛检索中国知网、万方数据库及维普数据库等中文数据库，并检索国内近5年来有关KOA中医外治法的临床研究文献，以了解中医外治法治疗KOA的最新进展。

[关键词] 膝关节骨性关节炎;中医外治法;针灸;推拿手法;外用中药

[中图分类号] R684          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）09（b）-0045-04

Research progress on external therapy of traditional Chinese medicine in treating knee osteoarthritis

ZHANG Yitong   XIE Qiufang   LIANG Hui   XIE Jihui   WANG Guanjun   WEI Pengzhou   LI Qian

Shijiazhuang Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hebei Province， Shijiazhuang   050051， China

[Abstract] Knee osteoarthritis （KOA） is one of the most common forms of arthritis， which can cause pain and joint deformity in the elderly. With the aging of the population， the incidence of KOA is increasing year by year， and its treatment methods are varied. External treatment of traditional Chinese medicine has achieved good results in the treatment of KOA and has certain advantages. In order to understand the latest advances in the treatment of KOA by external treatment of traditional Chinese medicine， this paper extensively searches Chinese databases such as CNKI， Wanfang database and Vip database， and searches domestic clinical research literature on external treatment of KOA in the past five years.

[Key words] Knee osteoarthritis; External therapy of traditional Chinese medicine; Acupuncture and moxibustion; Tuina manipulation; External Chinese medicine

骨關节炎（OA）是最常见的关节炎，也是全世界中老年人残疾和疼痛的主要原因，其原因是关节结构的改变导致疼痛、功能障碍和残疾。在西方国家，大多数65岁以上的人均患有这种疾病，尤其是膝关节。根据美国风湿病学会（ACR）的建议，膝关节骨性关节炎（KOA）目前的治疗方案包括减肥、运动、口服药物、局部治疗、关节内治疗、热疗和外科治疗[1]。在这些药物和非药物的干预措施中，非甾体抗炎药（NSAID）和关节内透明质酸或皮质类固醇在临床实践中使用较多[2]。然而，此类治疗在某些患者中可能无效或导致严重的不良事件[3]，尤其是胃肠道不适和剂量依赖是这些药物经常出现的问题。所以对这些有药物不良反应的患者应用疗效好且不良反应少的治疗方法，显得尤为重要。KOA属于中医“痹症”“骨痹”的范畴，多因年事渐高或劳作日久，致肝肾亏虚、气血不足，夹杂风寒湿邪痹阻筋脉，筋骨失养而发病。近年来，中医中药尤其是中医外治在治疗KOA方面有诸多方法，均取得了很好的临床效果，且不良反应少。本文就KOA的中医外治法进行综述。

1 针刺治疗

针刺是一种中国特有的治疗手段。它是通过经络、俞穴的传导作用，以及应用一定的操作法来治疗全身疾病，具有疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪的作用。针灸已被广泛应用于KOA。目前KOA的针刺治疗形式多种多样，包括普通针刺、电针、火针、温针灸、针刀、水针（穴位注射）等。

1.1 普通针刺

针灸治疗KOA以循经取穴与局部取穴相结合，进行辨证施治，主要分布于足阳明胃经及经外奇穴等，常用穴位：犊鼻、阳陵泉、血海、足三里、内膝眼、梁丘、阴陵泉、鹤顶、阿是穴、委中、三阴交、膝阳关等[4]。其主要是通过改善局部微循环、调节炎性介质表达起到治疗KOA的作用[5]。李卫东[6]采用拔河针法（主穴取足三里和鹤顶两穴，于针刺得气后做相向顶或反向抽，作拔河状）治疗50例KOA患者，取得了良好效果。刘俊宏[7]应用针灸（主穴：肾俞、复溜、气海、膝眼、阳陵泉、梁丘、足三里）治疗KOA，可缓解关节疼痛，减轻关节僵硬，改善关节功能，降低肿瘤坏死因子（TNF）-α水平。王海华等[8]应用针刺运动疗法可以明显快速缓解KOA患者的症状，改善患侧膝关节运动功能。

1.2 火针

火针是用火烧红的针尖迅速刺入穴内，以治疗疾病的一种方法。早在《灵枢·官针》中就记有“淬刺者，刺燔针则取痹也。”本法具有温经散寒，通经活络的作用。董春江[9]用火针（内膝眼、外膝眼、血海及阿是穴）治疗增生性KOA取得了较好的疗效。何天峰等[10]应用火针配合毫针治疗KOA，在生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、社会功能、精神健康评分方面均有所改善，具有良好的疗效。

1.3 温针灸

温针炙是针刺与艾灸相结合的一种方法，又称针柄灸。即在留针过程中，将艾绒搓团捻裹于针柄上点燃，通过针体将热力传入穴位。本法具有温通经脉、行气活血的作用。适用于寒盛湿重，经络壅滞之证，如关节痹痛，肌肤不仁等。多数学者[11]采用温针灸来治疗KOA均取得了良好的疗效。夏循富等[12]用温针灸治疗KOA可使关节液白细胞介素（IL）-1β、TNF-α含量明显下降，抑制炎症。李永凯等[13]应用温针灸联合康复疗法治疗虚寒型KOA，在疼痛、晨僵、最大行走距离及日常活动评分等方面均有缓解。

1.4 电针

电针是针刺入俞穴得气后，在针上通以（感应）人体生物电的微量电流波以刺激穴位，治疗疾病的一种疗法。具紫勇等[14]采用电针治疗KOA，可降低血清相关细胞因子水平、WOMAC及VAS评分，说明电针可改善KOA患者的临床症状，可能是通过调控细胞因子的表达起到缓解症状的作用。韩超等[15]采用“髌四穴”（即髌韧带两侧及股四头肌腱两侧凹陷处）电针治疗KOA可明显提高步行速度，增加步行稳定性。郭艳明等[16]应用电针围刺治疗早中期KOA，能减轻关节疼痛，改善关节功能，提高患者生活质量。

1.5 针刀

针刀疗法是在中国古代九针的基础上，结合现代医学外科用手术刀而发展形成的，是与软组织松解手术有机结合的产物，其适应证主要是软组织损伤性病变和骨关节病变。其治疗KOA主要选点为内侧副韧带、外侧副韧带、髌下脂肪垫、外膝眼、内膝眼、髌上囊、鹅足腱、髌内侧支持带、髌外侧支持带、髌骨下缘[17]。作用机制可能是通过松解软组织粘连、改善血液循环降低骨内压、延缓软骨细胞退变和降低疼痛刺激信号的传入来恢复KOA的膝关节生物力学平衡和改善临床症状[18]。王翔等[19]采用针刀松解术治疗KOA的临床疗效显著。

1.6 穴位注射（水针）

穴位注射又称“水针”，是选用中西药物注入有关穴位以治疗疾病的一种方法，是以传统经络理论为基础进行的。由于使用现代提纯的药物进入经络，所以更能起到相应疗效。其治疗KOA可能的作用机制是可增加透明质酸的分泌以润滑关节并促进炎症吸收，穴位主要为膝周局部穴位及阿是穴，常用的药物为活血化瘀、改善骨代谢等药物[20]。李腾辉等[21]应用骨瓜提取物穴位注射（双膝眼、梁丘、血海、委中、阳陵泉、阴陵泉、足三里、鹤顶、阿是穴等穴位中的两处）联合玻璃酸钠膝关节腔注射，可有效减轻Kellgren-Lawrence Ⅲ、Ⅳ级KOA患者膝关节的肿胀和日常活动时的疼痛程度，改善日常活动能力。

2 灸法

灸法有温经通络，升阳举陷，行气活血，祛寒逐湿，消肿散结，回阳救逆等作用。其对慢性虚弱性疾病和风、寒、湿邪所致的疾病尤为适宜。艾灸可调节与炎性反应关系密切的细胞因子表达，起到抗炎作用，同时通过调节基因传导通路、激活内源性阿片肽物质、调节中枢神经系统信号释放起到缓解KOA症状的作用[22]。周艳丽等[23]采用艾灸盒施行艾灸疗法（取神阙、内膝眼、犊鼻、血海、梁丘）可以有效减轻KOA患者的疼痛及改善膝关节功能。张香妮等[24]采用热敏灸（取穴：内膝眼、外膝眼、足三里区热敏化区域）治疗风寒湿痹型KOA具有较好的临床疗效。袁庆东等[25]应用雷火-热敏灸治疗KOA患者，可使其VAS、WOMAC评分均得到改善，疗效肯定。杨筱秋等[26]分别采用悬灸、温针灸两种灸法（足三里、内外膝眼、梁丘、阴陵泉）治疗阳虚寒凝型KOA，均可降低McGill疼痛评分、Oswestry功能障碍指数、膝关节症状积分、血COX-2水平，温针灸效果更为明显。

3 推拿手法

推拿为一种非药物的自然疗法、物理疗法，运用多种手法，起到疏经通络、推行气血、祛邪扶正、调和阴阳的作用。可能是通过对软骨代谢、炎性因子、蛋白酶、局部循环、整合素、氧自由基等因素的影响，从而对治疗KOA产生作用[27]。何天翔等[28]采用曹仁发教授特色理筋整骨推拿手法治疗KOA具有一定疗效。胡艳平等[29]对40例KOA患者行经穴疏导痛点揉拨推拿手法治疗，近期疗效明显。刘顺超等[30]应用推拿疗法治疗KOA，对其膝关节疼痛耐受度及活动度积分均有所增加。

4 中药外用

中药外用是将中药运用非口服的方法，通过刺激经络、穴位、皮肤、黏膜、肌肉、筋骨等来防治疾病的一种传统医学疗法。清代吴师机的《理渝骈文》中提出了“外治之理，即内治之理，外治之药亦即内治之药，所异者法尔”。

4.1 中药熏洗

中药熏洗是利用中药煎汤趁热在皮肤或患处进行熏蒸、淋洗的治疗方法，此法是借助药力和热力，通过皮肤作用于机体，促使腠理疏通、脉络调和、气血流畅，从而达到预防和治療疾病的目的。其对KOA可能的作用机制[31]：改善骨内微循环，降低骨内压;影响细胞因子并抑制炎症;促进软骨细胞增殖修复;松解组织黏连、缓解肌肉痉挛。周胜利等[32]对KOA患者予以中药膝关节熏洗（组成：透骨草、伸筋草、鸡血藤各30 g，川芎、制乳香、制没药、独活、羌活、骨碎补各20 g，威灵仙、川牛膝、千年健、海桐皮各15 g）结合口服塞来昔布，可以明显降低VAS评分、提高Lysholm关节功能评分，以缓解KOA患者的关节疼痛，改善关节功能。陈晓波[33]采用中药熏洗（组成：川芎、苏木、鸡血藤、桂枝、红花、海桐皮、五加皮、伸筋草、透骨草、木瓜、当归、威灵仙、丝瓜络各30 g，川牛膝、乳香、艾叶、没药、生川乌、生草乌各20 g，细辛10 g）治疗KOA早期合并半月板损伤疗效显著，疗程短。王涛等[34]采用健步通络熏洗方熏洗治疗KOA，可明显缓解膝关节疼痛、肿胀，改善关节功能，降低TNF-α、IL-1水平，提高TGF-β水平，疗效显著。

4.2 中藥外敷

中药外敷法是将中药制成散或膏剂，直接敷于患处，药物通过渗透作用到达病灶，从而起到祛寒除湿、温经活血、缓急止痛的作用。崔世奎等[35]给予寒痹散（生川乌、徐长卿、白芷、生附片、樟脑、生防风、生天南星等）外敷治疗KOA患者30例有效且安全。张清等[36]采用中药虎力散胶囊（主要成分：制草乌、断节参、云三七、白云参）外敷治疗350例KOA患者，在降低VAS评分和改善关节功能评分方面均显著优于双氯芬酸二乙胺乳胶剂组。刘锦涛等[37]应用金黄膏（成分：大黄、黄柏、白芷、天花粉、赤芍）外敷治疗KOA，可显著减轻膝部疼痛，改善患者关节活动能力及生活质量。

4.3 中药离子导入

中药离子导入是通过直流电将中药有效成分离子化，在皮肤组织下随电流作用形成离子堆，通过生物膜进入机体，同时直流电亦对机体产生一定刺激，从而获得药物和穴位刺激的双重治疗效应，有效缓解KOA[38]。傅可琪[39]使30例KOA患者接受中药离子导入（主要成分：赤芍、当归各20 g，透骨草、威灵仙、独活、淫羊藿、羌活、防风、刘寄奴、延胡索、苍术、桂枝、细辛各15 g，木香、红花各10 g）结合硫酸氨基葡萄糖片治疗效果较好，可促进其症状缓解。冯俊奇等[40]在膝关节局部采用舒筋止痛液（主要成分：透骨草、紫花地丁、当归、樟木、甘草、羌活、牛膝、红花、蒲公英和防风等）经离子导入法治疗KOA，总体疗效、关节活动度和膝关节MRI评价均有改善。

综上所述，近年来中医外治法对KOA的治疗已经取得了很好的效果，而且其疗法多种多样，与传统的西医药物治疗相比，中医外治法具有持久确切的疗效、操作简单、不良反应少等诸多特点。虽然中医外治方法众多，但在选择治疗方案时，一定要遵循辨证论治的原则进行辨证施治，如此才能取得更好的疗效。但中医外治法在治疗KOA时仍存在诸多缺点与不足：①目前对于KOA的辨证缺少相关中医方面的治疗指南对其进行规范统一;②针灸、推拿手法等治疗均缺少统一的治疗穴位及补泄手法等，中药外用等治疗缺少统一的用药;③中药外用方法易出现局部皮肤过敏情况，缺少外用中药的提纯萃取以减少变态反应的发生;④中医治疗多联合西医药物治疗，无法真正体现中医特色及优势;⑤中医外治法常以多种治疗方法联合使用，无法对单一中医疗法进行严谨的科学分析及研究;⑥中医外治法对KOA的作用机制研究甚少。以上问题有待我们今后进行深一步动物实验及临床研究，从而完善KOA的中医中药治疗体系，相信中医在治疗KOA方面仍会有长足的进步。

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（收稿日期：2019-04-08  本文编辑：李亚聪）