重视预防接种的异常反应

预防接种是预防和控制传染病的最经济、最有效的干预措施之一。疫苗预防接种会发生一些不良反应。尽管它的发生率极低，但一旦发生，不仅给受种者带来痛苦和不幸，而且会造成不良的社会影响，阻碍预防接种工作的开展。预防接种牵涉到千家万户，对此必须树立正确的看法，以应付万一发生的不良事件。

新近我国将预防接种不良反应(疑似异常反应)分为一般反应、异常反应、偶合症、心因性反应、事故和原因不明6类［1,2］。一般反应属疫苗本身固有特性引起的反应，不会引起生理和功能障碍，为疫苗所允许存在的一过性反应。偶合症（巧合）和心因性反应与免疫无关，不属于异常反应。由于疫苗质量和接种差错造成的反应，其性质是责任事故，而实质上有些亦属于异常反应。偶合症中的诱发和加重原有疾病，与疫苗接种有一定因果关系，所以也称为合并症，是异常反应的另种表现形式。而异常反应虽属少见或罕见，但注射可能造成严重后果，所以值得重视。2005年我国公布的《疫苗流通和预防接种管理条例》中，对异常反应所作的定义是：使用合格的预防性生物制品、在实施规范接种后发生、发生的概率极低、对受种者机体、组织、器官、功能等造成损害、事件相关的各方均无责任的药品不良反应［3］。可以认为由于个体特异性对预防接种造成的反应称为异常反应。

由于预防接种不良反应与预防接种疑似异常反应定义相似，我国现在统称为预防接种疑似异常反应。实际上，它是异常反应的监测病例定义。通过检测疑似异常反应，从而发现异常反应、严重的一般反应、心因性反应、偶合症、事故和群体反应等。它是指在预防接种过程中或接种后发生的可能造成受种者机体组织器官、功能损害，并怀疑与接种有关。其含义应包括反应应发生在预防接种过程中或接种以后，有合理的时间关联性；受种者机体、组织器官、或功能产生了较为严重的、相对持久的损害；医疗机构、疾病控制机构、接种单位和执行接种人员怀疑与预防接种有关。

异常反应有多种表现形式，由感染造成的细菌性化脓与疫苗免疫无直接关系；由于疫苗吸附剂含量过大，使用时未充分摇匀或注射过浅引起的脓肿是无菌性脓肿。两种脓肿处理方法不相同。前者切开排脓，用抗生素治疗，后者需用无菌注射器穿刺抽取脓液，如破溃或有潜行脓腔，则要扩创和切开排脓，并用抗生素控制感染。卡介苗引起的淋巴结肿大或破溃，除切开引流，需用抗结核药物治疗方可奏效。世界卫生组织有关资料特别强调要用抗结核药物作局部治疗，并认为全身治疗不一定有效。

昏厥，俗称晕针，属心因性反应。令患者平卧、低头位，严重者需注射肾上腺素。群体性癔症也是心因性反应的一种特殊表现，处理不当，容易造成恐慌，使事态扩大。

预防接种引起的过敏性皮疹，发生率约1/万。荨麻疹最为常见，注射后几小时即可发生，而斑丘疹（麻疹样、猩红热样）多见于接种后3～7d，此外罕见有水疱疹。血管神经性水肿常发生于注射类毒素和抗毒素可溶性抗原制剂。接种当日或次日发生，先见于注射部位，甚至逐渐扩大至整个上臂，使皮肤发亮，有烧灼感。上述症状可以单独发生，也可以同时伴有头痛、头晕、呼吸急促、哮鸣、咽喉水肿、声音嘶哑、鼻塞、发痒、喷嚏和胃肠道症状。皮肤过敏反应作抗过敏治疗有效，愈后不留痕迹［4］。 过敏性紫癜属出血性皮疹，接种疫苗2～7d天发生，发生率约1/3万～1/4万。发生后应不失时机地规范用药治疗，除用抗过敏药外，必要时需用激素。不积极作规范治疗，易引起紫癜肾或慢性牵延性肾炎，后果严重。血小板减少性紫癜一般在接种麻疹疫苗、麻风腮疫苗后15~35d发生，可导致青紫和出血(紫癜)，重者可有胃肠道或泌尿道出血；血小板计数减少至5万/mL;一般症状轻微，有自限性；诊断需排除其它原因引起的血小板减少症，如脾功能亢进，自身免疫性疾病和各种病原体引起的紫癜。一般用激素和止血药治疗，偶用血小板输注，也可用免疫抑制剂治疗［4］。

过敏性休克极为罕见，发生率约0.1/10万～1/10万。多发生于预防接种后几分钟至数十分钟，很少超过1h。有位作者从国内网上查阅400例过敏性休克病例，作肌内注射，几乎均在3 min内发生休克，最长10min；口服者约在1 h左右。如不及时抢救，可因呼吸或循环衰竭而造成生命危险。循环衰竭症状主要表现为出冷汗、面色苍白、发绀、脉细，由于血管扩张、血压下降、呼吸困难，发生过敏性休克而死亡。过敏性休克也可伴有喉头水肿、气管痉挛、哮喘、胸闷、心悸，或有麻疹等；假如不发生休克症状，世界卫生组织称为类过敏反应，我国则称作不伴过敏性休克的过敏反应［4］（ 表1）。

过敏性休克应及时注射肾上腺素，由于大多数有生命威胁的反应始于预防接种后10min内，注射疫苗后应对接种者至少观察20~30min。肾上腺素可挽救大部分生命。同时或稍后再作抗过敏、吸氧和输液处理，均可化险为夷。肾上腺素可兴奋心脏并解除血管和肺内气管痉挛，减少水肿和荨麻疹，从而可对抗过敏反应。注射1次后如病人没有好转，可重复使用肾上腺素，最多可注射3次。使用正常剂量后通常可迅速恢复［5］。

小月龄儿童注射某些含内毒素的疫苗，易发生高热惊厥。有癫痫病史者属禁忌证，注射百白破疫苗、流脑疫苗和乙脑疫苗易诱发该症发作。惊厥发作大多伴发热，年龄较大发生率较低，6岁以上儿童不大可能发生热性惊厥［5］。一般热性惊厥作退热治疗，输液，少用抗惊厥治疗，但对反复发作或脑神经系统伴病灶者，产伤或有癫痫史者，则常用抗惊厥药治疗。口服脊灰糖丸疫苗的异常反应极为罕见，其发生率为1/75万~1/510万。至于其他一些罕见的有关神经系统不良反应的发生尚有争议。这些反应应及时到医院救治。

随着预防接种针对传染病的有效控制，疑似预防接种异常反应比针对传染病本身受到了群众与媒体的更多关注［6］。疑似预防接种异常反应率通常很低，有些很难在疫苗上市前的各期临床试验发现，因此非常必要建立疫苗上市后的监测系统并进行监测工作［7,8］。在卫生部的领导与世界卫生组织的协助下，中国疾病预防控制中心于2005年在我国包括北京、上海在内的10个省、市、自治区建立了疑似异常反应的试点监测工作。

卫生部为配合《疫苗流通和预防接种管理条例》的实施，于2005年颁布了《预防接种工作规范》（《规范》）。根据《规范》附件中所列常见疑似异常反应种类，中国疾病预防控制中心起草列出应报告的疑似异常反应疾病种类有31种（表2）［2,9］

表2中1～18所列疾病为可能的异常反应，19～24为可能的预防接种事故，25～27为心因性反应，28～30为重度一般反应；但如果1～18所列疾病系因接种差错或疫苗质量问题引起的，则应归类为预防接种事故。

轻度或中度一般反应，例如发热≤38.5℃、红肿浸润＜5cm、轻微过敏或轻微皮疹、卡介苗接种引起的瘢痕反应等，在就诊可以明确诊断时不需报告。但如果是群体性反应时，无论是一般反应（包括轻度、中度和重度）、异常反应、事故、偶合症或心因性反应等均需报告。

根据《规范》要求，发现疑似异常反应后，应填写疑似异常反应报告卡。报告卡的内容主要包括姓名、性别、年龄、儿童监护人姓名、住址、接种疫苗名称、剂次、接种时间、发生反应的时间和人数、主要临床特征、初步诊断和诊断单位、报告单位、报告人、报告时间等。《规范》中明确疑似异常反应的责任报告人为各级各类医疗机构、疾病预防控制机构和接种单位及其执行职务的人员。《规范》规定，发现疑似异常反应要及时报告，未规定具体时限。参照试点工作经验应在24h内报告。《规范》规定，发现疑似异常反应要向所在地的县级卫生行政部门、药品监督管理部门报告，根据试点经验，还必须向县级疾病预防控制部门报告。怀疑与预防接种有关的死亡、群体性反应或引起公众高度关注的事件的报告应当在发现后2h内，逐级向所在地县级、设区的市级、省级、国家级卫生行政部门和药品监督管理部门报告，同时逐级向上级疾病预防控制机构报告。属于突发公共卫生事件的，按照《突发公共卫生事件应急条例》的规定进行报告。

根据试点工作经验，县级疾病预防控制机构负责收集疑似异常反应报告卡和疑似异常反应个案调查表，录入到“中国免疫规划监测管理系统”，于每月6日前将上月数据上传至国家数据库。市级、省级疾病预防控制机构分别于每月9、15日前通过“中国免疫规划监测管理系统”，对本辖区上月报告数据进行核实，检查数据报告有无逻辑错误、项目是否完整，指导县级、市级疾病预防控制机构对报告进行修正和补充。对报告的疑似异常反应还要进行调查，根据调查结果确定是否是异常反应。如果是一类疫苗的异常反应，则由政府财政作无过错补偿；如果是二类疫苗的异常反应，则规定由厂家（或公司）作无过错补偿。

随着我国政府对疾病预防控制工作的重视，国家免疫规划工作也迎来了前所未有的新机遇，纳入国家免疫规划程序的疫苗种类已增加到12种。国家免疫规划经费全部由国家财政投入，这为疫苗上市后的免疫效果和安全监测工作提出了更高的要求。

为了减少异常反应的发生，不让这些罕见的异常反应作祟，疫苗研制单位应提高疫苗质量，继续研究反应轻微效果好的新疫苗，使用单位要正确使用疫苗，规范操作，减少在使用中发生的异常反应。接种时正确选择接种对象，严格掌握禁忌证，则一定会大大减少异常反应的发生。美国疾病预防控制中心对接种医生提出，在预防接种前向家长提出6个问题值得借鉴［１０］，这6个问题是：你的孩子今天有何不适吗？对食品和药物有过敏吗？上次接种该疫苗发生过什么反应没有？孩子本人和家族免疫系统有疾患吗？你怀孕吗？最近准备怀孕吗？最近接受过血液制剂吗？输过血吗？

4参考文献

［1］中华人民共和国卫生部. 预防接种工作规范［S］.北京：中国中医药出版社，2005，37-38.

［2］刘大卫.如何开展预防接种异常反应监测工作［J］.中国计划免疫，2006，12（4）：323-324.

［3］中华人民共和国国务院.疫苗流通和预防接种管理条例［S］.2005.

［4］谢广中，刁连东，王树巧，等.预防接种的反应和处理［M］.第2版.上海：上海科学技术出版社，2005：115-118，109-112.

［5］WHO.免疫接种安全性监测［M］.北京：人民卫生出版社，2000：5，34.

［6］WHO/WPRO.Immunization safety surveillance: Guidelines for Managers ofimmunization programnes on Reporting and Investigating Adverse Events Following immunization ［M］. Manila,Philippines, 1999：5-7.

［7］Weigong Zhou, Vitali Pool, Tohn KI, et al. Surveillance for safety afte immunization［R］. Vaccine Adverse Events reporting system(VAERS)_United States,1991-2001.2003:52(ss-1):1-24.

［8］郭飙.全球预防接种副反应监测系统的建立与发展［J］.中国计划免疫，2005，11（3）：229-230.

［9］王陇德.预防接种实践与管理［M］.北京：人民卫生出版社，2006：256.

［10］美国疾病预防控制中心.疫苗可预防疾病的流行病学和预防［M］. 第9版.武汉：武汉出版社，2006：4.

(收稿日期：2007-07-30)