腔室概念在软组织恶性肿瘤治疗过程中的应用回顾性研究

【摘要】目的：探讨四肢软组织恶性肿瘤腔室切除术的优势、疗效及临床价值。方法 对四肢软组织恶性肿瘤进行腔室切除术20例患者临床资料，全部进行随访，对术后患者的临床资料进行回顾性分析研究，判断该术式的疗效及临床推广价值。结果 20例应用腔室切除术的软组织恶性肿瘤患者中，19例术后无复发，局部复发率为5%。结论 对于四肢软组织恶性肿瘤，腔室切除术是较理想的方法。

【关键词】腔室；软组织肉瘤；恶性肿瘤； 保肢手术；屏障切除术；

【Abstract】Objective Discuss the advantages of soft tissue malignant tumor resection of the chamber， curative effect and clinical value.Methods Chamber on soft tissue malignant tumor resection of the clinical data of 20 patients， all follow-up， the clinical data of postoperative patients were analyzed retrospectively study， judge the curative effect of the operation and clinical popularization value. Results 20 cases of application of chamber resection in patients with malignant tumor of soft tissue， 19 cases of postoperative recurrence， local recurrence rate was 5%， the limb function in patients with normal. Conclusion For limb soft tissue malignant tumor， chamber resection is a more ideal method at present.

【key words 】compartment；soft tissue sarcoma（STS）；Malignant tumor； extremity retention operation ；barrier resection；

【中图分类号】R738.6 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0162-01

软组织恶性肿瘤（肉瘤）系一组间叶细胞起源、具有不同临床病理特征和生物学行为，极罕见的异质性实体瘤的总称。起源于粘液、纤维、脂肪、平滑肌、横纹肌等具有不同解剖学及病理学特点的源于胚胎期的间叶组织以及外周神经系统肿瘤。在成人的恶性肿瘤中肉瘤大约占1% ，而在儿童约占15%。国内资料统计发病率为1.1～2.0/10万，呈逐年上升趋势 [1-4]。因此提高肢体软组织肉瘤的治疗水平有重要意义。

肿瘤切除彻底与否是四肢恶性软组织肿瘤保肢治疗的前提。局部复发率与切除范围有直接关系[5]，70 年代Simon等提出了间室切除的理论，张如明等依据致密结缔组织具有屏障作用并综合广泛切除和根治性切除术的优点提出了屏障切除术的概念即腔室概念[6]。我们通过对以往大量文献报道的回顾性研究，说明在治疗四肢软组织恶性肿瘤，腔室切除术是目前较理想的方法。

1临床资料

1987年以来，我院对软组织恶性肿瘤进行腔室切除术20例患者临床资料。其中纤维肉瘤7例、平滑肌肉瘤6例、恶性纤维组织细胞瘤（MFH）4例、皮肤隆突性纤维肉瘤1例、横纹肌肉瘤1例、滑膜肉瘤1例。首次发病15例，外院手术后复发后于我院再次治疗病例5例。肿瘤直径>5cm 者8例，<5cm 者12例。病理分级报告低分化11 例，中分化5 例、高分化4例，其中Ⅰ期5例，Ⅱ期12例，Ⅲ期3例。

2方法

首先考虑肿瘤的位置，与腔室单位的关系，并遵循如下几项原则：

2.1按生物的天然屏障，即沿着肌肉的解剖间隙切除，纵行方向切除超过一束肌肉的起、止点，横向范围分离需超过病变周围的筋膜，达到无瘤切缘的目的。

2.2在无生物天然屏障侧，四周的切缘距瘤缘为3-5cm，这种“距离”也是一种屏障[6]。3～5 cm切缘，是按照肉瘤生长特点设计的。 形成一肿瘤周围的三维切除范围。

2.3术中切缘的再确认，如为阳性，在有天然屏障侧，再切除相临近的一个腔室单位，如为无生物天然屏障侧，则向切缘周围再扩大3-5cm范围。这样的切除范围是相对彻底的。

2.4尽量保留肢体的功能，最大恢复受损的肢体功能，缝合皮肤。

2.5对于巨大创面的裸露，原则是采用包括皮片移植、各种组织瓣、皮瓣、肌皮瓣及肌腱的转位或着移植。

3结 果

20例应用腔室切除术的软组织恶性肿瘤患者中，19例术后无复发，局部复发率5%，20例中1例失访，来诊时5例为外院手术后复发，经2次手术后4例局部无复发超5年，1例（左颞纤维肉瘤）二次手术后未满5年，失访1例及左颞部神经纤维肉瘤1例均视为未超过5年生存，故超过5年生存者共18例，5年生产率为90%。患者肢体功能基本正常。

4讨 论

肿瘤治疗的根本目的；（1）延长病人的生存期（2）控制局部复发率（3）提高病人的生活质量 延长病人的生存期将是治疗肿瘤的关键。截肢治疗软组织恶性肿瘤并不能提高病人的存活率，相反的对病人生理的破坏及心理上的打击是十分严重的[7-9]。

腔室切除术从解剖学层面保证了阴性的肿瘤切缘，进一步减少局部复发而延长生存期。解剖腔室的概念——它是对软组织恶性肿瘤扩散的良好的人体天然屏障。比如肌肉周围的深筋膜、肌腱、腱膜、韧带、关节囊和骨膜等。并附着于相应骨骼的起止点形成骨筋膜室，互不相通，形成独立的间室（腔室）[10-11]。 对肿瘤有一定的约束作用，我们将此类结构连同肉瘤全部切除，可视为局部根治性切除。无屏障侧，在肿瘤周围3-5cm的正常组织间切除肿瘤，这种距离也可视为屏障。在长骨，这一屏障是骨皮质和关节的软组织。在软组织，这一屏障则是大的筋膜腔室和肌腱的起止点。

软组织肉瘤见于全身任何部位，肢体占半数以上（以下肢较多），其他依次为躯干、腹膜后间隙（各占30%）、泌尿生殖系、上肢和头颈部，极少数发生于内脏器官[12]。

常见的软组织肉瘤好发部位多集中于四肢，所以说，四肢软组织肉瘤在保肢与截肢之间的选择上就显得尤为重要。除了肉瘤巨大，肢体功能不能恢复者；或侵犯了骨骼、及主要神经、血管，或局部有严重感染，坏死及放射损伤严重者外，一般不主张截肢。外科治愈也可以通过对原发灶肉瘤的完整切除而达到目的，腔室切除后进行形态修复和功能重建，常可避免截肢，减少截肢手术的发生。切缘恰当与否，将是唯一与局部复发有关的易变量。切除的范围与局部复发有极为重要的关系。

从理论上说，软组织恶性肿瘤手术范围应该达到根治性切除的要求，但在实际中是保肢手术的切缘大多也只能达到广泛切除的要求，甚至也仅仅是边缘切除，而后者极有可能进入肿瘤的反应区。

尽管近30年来许多机构和学者以对骨与软组织肉瘤治疗进行了不懈的努力，但临床结果却有很大差异。其具体原因（1）软组织肉瘤的分期系统较多，普遍缺乏统一性；（2）软组织肉瘤的处理很不统一；多数软组织肉瘤第一次处理在基层医院，首诊医生往往缺乏经验。也有一些专科医生考虑到广泛切除肿瘤后软组织修复的困难，常进入病灶内切除肿瘤，首次手术切除范围不够，延误病情，影响疗效。

对于高度恶性肉瘤的手术的目的是切除尽可能多的肿瘤组织以达到治愈结果，并切除尽可能少的正常组织以保持其肢体功能。所有的报道均发现截肢的治愈率比保肢的治愈率高，但没有统计学显著差异。多数研究发现肉瘤截肢治疗后局部复发率为1% ～3%。

对于四肢软组织恶性肿瘤，以控制肿瘤及保存机体为治疗核心，腔室切除术是目前较理想的方法。尽管施行腔室切除术的保肢病人局部复发率轻度升高，但和截肢病人具有相同的存活率。采用局部的根治性腔室切除术保留肢体治疗与采用截肢方法治疗，其局部复发率差异并无显著性意义。肿瘤局部复发倾向与肿瘤组织类型无关，与肿瘤组织学分级及肿瘤体积大小有直接关系。而最重要的是病人保存了肢体功能及形态，没有了截肢病人在生存质量上出现的痛苦。这说明了保肢手术的优势。腔室切除术在治疗软组织恶性肿瘤的诸多方法中替代截肢术并取得同样的治疗效果

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