以肾病综合征为首发的肺癌1例分析

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1 资料与方法

1.1一般资料 该例患者为58岁成年男性，2011年11月3日入院，入院时的症状为双下肢水肿，经患者主诉得知水肿持续有6月余。除双下肢水肿体征外，还伴有明显胸闷感，感觉持续近5个月。

1.2主要症状体征 患者入院前1个月无诱因发现双下肢水肿，且无显著少尿症状、无尿频、尿急症状。于外院就诊尿检未发现血尿、腰痛，患者无四肢关节疼痛和光过敏，未出现口腔溃疡以及脱发的症状，患者无口眼干燥、低热消瘦以及皮疹。患者以干咳、咯血来我院就诊。经门诊检查的化验的尿蛋白为+++，血蛋白为22g/l，并且行肾穿刺活检术辅助诊断，初步诊断为肾病综合征、膜性肾病Ⅱ期。查体：T36℃，BP120/80mmHg。神志清楚，呼吸和脉搏均平稳，眼睑轻度水肿，浅表淋巴结未见肿大。听双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。心律、心率均正常，触及肝脾正常未见肿大。按压双下肢呈中度凹陷性的水肿。

1.3实验室检查 血细胞分析正常。尿常规检查有尿蛋白+++，测定24h尿蛋白含量为10.9g；生化：肾功能未见异常，肝功能ALT为27g/l，正常，血脂总胆固醇（CHOL）为11.2mmol/l，三酰甘油（TG）值为2.47mmol/l。其他指标包括血沉、风湿三项、自身抗体谱、抗核抗体、免疫球蛋白等均正常。非小细胞肺癌相关抗原为17.8ng/ml。胸部CT示病变主要累及左肺上叶，双肺视野可见多个小结状阴影，小结节的边缘不清晰，较大的结节约为1.2cm×0.8cm，肿大于纵膈内淋巴结。于患者的左腋下做淋巴结活检提示淋巴结转移性腺癌。经胃镜检查该患者胃窦粘膜有慢性炎症病变，表现为部分腺体肠化。患者经纤维支气管镜活检后病理学诊断为小细胞肺癌（图1）。

图1 左肺上叶病变切除病理组织学表现

1.4治疗及预后 明确诊断后开始实施治疗方案。治疗期间患者停用泼尼松龙，给予CE（卡铂+依托泊苷）方案进行化疗。化疗5个周期内主要的针对肾脏症状对症保肾治疗，针对患者的眼睑水肿给予利尿治疗，当患者临床症状消失，各项指标恢复至正常且趋于稳定状态，出院随访观察。患者出院以后，由责任医生和护士进行为期半年的随访观察。观察发现，出院后的第2个月，患者出现双下肢水肿加重，及时增加甲泼尼龙片用药量至48mg/d、环孢素加用量至200mg/d口服，与快速利尿剂、抗凝药物共同使用控制严重水肿症状。药物应用以后，水肿得到控制，有明显好转，连续用药1个月后来我院进行复查。做胸部CT见左肺内部肿块有明显增大，考虑有肿瘤复发的可能。经医生给予放疗治疗后，肺内肿块占位性病变消失，患者于2012年6月12日出院。出院后，患者的激素药物和免疫抑制剂应用量逐渐缩减，对患者随访观察4个月后未见异常，患者来我院常规复查。查胸部CT未见复发和癌细胞转移灶；化验尿常规PRO++～+++；患者口服药物甲泼尼龙片剂量为12mg/d、环孢素为75mg/d。随访观察6个月发现，患者的恶性肿瘤有骨转移、肝转移，停止使用激素药物和环孢素。患者于2013年1月9日因肝脏肿瘤破裂导致大出血在住院期间死亡。

2 讨论

近年来，有关肺癌与肾病综合征之间的关系研究颇多。其中，以肾病综合征为首发的肺癌病例并不多见。本例患者从死亡的直接原因来看，是肿瘤转移累及病变器官，患者死于严重并发症。肾病综合征作为肺癌首发症状不容忽视。从发现疾病至疾病导致死亡仅1年时间，病情发展恶化迅速，可见及时发现病情对疾病转归有着重要的决定性意义。相关研究表示，肺癌的肾病综合征的发生可能与癌性物质作为抗原与抗体结合后的复合物附着在肾小球的基底膜上并沉积，从而损害肾实质，导致肾脏病变[1]。恶性肿瘤与肾脏器官功能损害之间的相关性越来越多的受到医学界的广泛关注并实施对其进行深入研究[2]。最初关于肾脏病变与肿瘤关系探讨的描述性研究始于1922年的Galloway[3]的肾小球病变与肿瘤之间的关系研究。研究表明不同类型的肾小球病变会导致不同类型的恶性肿瘤发生，对机体有高度损伤性和高度侵袭性，且一旦发病，恶化极为迅速，预后多不佳。Bekkenk等[4]对63例的BPDCN患者的研究中提出，患者5年存活率较低，中位生存期为14个月；纵膈是否受累和血清乳酸脱氢酶水平对预后也有一定的提示作用[5]。也有学者认为中位生存期为11个月，比如Petrella等[6]通过研究复发的母细胞性NK细胞淋巴瘤有所发现第一次复发距离就诊时间则为11个月。临床上最常见的恶性肿瘤相关性肾病综合征的肾脏病理类型包括膜性肾病、肾小球微小病变、膜增生性肾炎，其中膜性肾病最为常见[7]。以往的临床具体病例分析看，可总结一般膜性肾病多数与实体性肿瘤包括支气管肺癌、胃肠道肿瘤或者前列腺癌、乳腺癌的相关性较大[8]；而肾微小管病变多与霍奇金淋巴瘤关系密切[9]；肾细胞癌患者同时伴IgA肾病临床上较为多见[10]。对于肿瘤相关性肾病的概念由Lee等[11]首次提出。其发病机制通过模型假说模拟阐述，认为，实体的肿瘤中肾小球病发病机制可能与肿瘤细胞生长因子以及成纤维细胞生长因子的产生和转化作用有关[12]。

由于发病机制尚不明确，放化疗方案和手术都不是长久治疗该病的方案，在日后的临床学科研究中还要继续努力，不断探索学科前沿。总之，肺癌肾病综合征首发表现病情恶化较快，疾病转归不佳，值得医学界广泛重视。

参考文献：

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[11]Suzuki R，Nakamura S，Suzumiya J，etal.Blatic natatural Killer celllymphoma/leukemia（CD56-positive blastic tumor）；prognostication and categorization according to a natomic sites of involvement[J].Cancer，2011，104（5）：102-103.

[12]李佃淳. 以肾病综合征为表现的老年人肺癌1 例分析[J].中国误诊学杂志， 2009，8（10）：2494-2495.编辑/哈涛