社会办医规范发展的问题与对策

所谓“社会办医”，通常是指由社会资本举办医疗机构的简称。从国家卫生统计年鉴的释义来看，以医疗机构登记注册为依据，按设置单位分，我国医疗机构分为政府办、社会办和私人办三类医疗机构。但大多数学者习惯认为，社会办医就是指政府办医疗机构以外的医疗机构。将注册登记为社会、个人办的医疗机构都划分到社会办医疗机构的范畴。在我国，社会办医疗机构已逐渐成为我国医疗卫生服务体系中的不可或缺组成部，其地位和作用正日益凸显。近年来，国家和地方政府相继出台了鼓励支持社会资本进入医疗服务领域的多个指导性政策法规文件，促进了社会办医疗机构的快速发展。但是，社会办医行业中存在的矛盾和问题也日益表现出来。近期引发社会广泛关注的“魏则西病逝事件”就是此类问题的集中体现。因此，在深化供给侧结构改革的历史条件下，规范社会办医，促进社会办医健康发展，为人民群众提供优质的医疗健康服务，就成为人们普遍关注的社会热点问题。

一、社会办医的国际经验及启示

在国外，美、德、日等发达国家社会办医都有较好的发展，总结国外社会办医的经验，对于促进我国社会办医健康发展具有重要的启示作用。

（一）美国的社会办医经验

在美国，20世纪70年代，医院所有制形式的主流是股份制医院，私立医院成为美国医疗服务体系的主力军，成为大部分医疗服务的提供者。美国政府对私立医院给予一定的政策环境支持，即经费支持、税费减免，人力资源待遇提升。在美国，非营利性医疗机构面临着取消税收优惠的质控，营利性医疗机构除了会免征地方政府征收的销售税外，不需要承担社区责任和政府的评估，并且可以进行医保定点。美国的大多数医生选择开设自己的医疗机构，这种私人医疗机构主要以营利为目的，流动性比较大。美国政府对聘用的医生，明确其责任范围、工资待遇、工作时间和福利等，与私人医生相比，收入较稳定，但收入仅为私人开业医生的三分之一或二分之一。

（二）德国的社会办医经验

在德国，政府出台了完善的与市场相结合的医疗管理模式。这种模式的一大特点是，适当鼓励私立医疗机构的发展，同时对其进行一定程度的管制，采取灵活多样的监管政策。德国政府对私立医疗机构的支持主要体现在几个方面：一是补偿机制，在德国无论是公立还是私立医院，凡是列入州政府医院的发展规划中，都有资格接受州政府的财政补贴，并签订社会健康合同。二是税收减免，非营利性医疗机构，只要按照规定把盈余投入到医院的运营上，即可不需缴纳消费税。三是资源共享，在德国医生和医院之间没有行政隶属关系，医生在每个州均可注册，只要注册符合德国法律，就可以同时在本州的不同医疗机构里进行医疗服务，从而达到了公立、私立医疗机构人才资源共享的目的。德国政府对社会资本进入医疗行业、医院与医疗保险之间的价格合约、结算方式以及费用支付制度有着规范而严格的限制，政府运用良好的激励约束机制、法律制度规范，对医疗行业市场进行间接管制。

（三）日本的社会办医经验

日本在医疗管理方面，采取制定法律法规约束医疗机构，它的基本法是《医疗法》，本法对医疗机构进行分类管理，对医疗资源进行合理配置发挥了较为重要的作用，《医疗法》共有8章、70多条款，从设立、管理、医疗法人债、合并与解散和监督等多个方面进行了约束与规定。自2004年日本医院实行转制后，日本医院在人事、运营管理上拥有了更多的自主权，政府不再负责医院的经济状况负担，从日本的监管经验看来，政府在医疗服务提供中的职责一方面是制定符合本国情况的政策法规，另一方面，就是加大对医疗服务行业提供者的监督和管理，进而保证医疗服务行业的质量提升。

通过对以上国外社会办医及其管理模式进的分析，可以得到以下启示：

一是制定完善的法律法规，强化监管。美、德、日等国家，都十分重视建立健全法律法规，依法对医疗机构进行监管。并针对不同类型的医疗机构和医疗人员都颁布有相对应的监管法律条例，全方位规范医疗机构和医护人员的行为准则，并建立对应的执法机构和执法队伍。同时，加强监管，使政府监管、行业监管、社会监管形成合力。

二是加强执业医护人员队伍建设。在美国等国家，均放宽了对医护人员执业地点和范围的限定，使得医生资源社会化并趋于均衡分布，从而改善了国家医疗资源的不均衡状况，缓解民众看病难问题。

三是多种方式规范执业行为。不同的国家、地区对于规范社会办医疗机构的医护人员的方式有很大不同，采取多种方式，都取得了不错的效果。在美国，媒体对监管医护人员，起到了十份重要的作用。如果某执业医生发生违纪行为，一经媒体宣传，公民广为知晓，即便该医生未被除名而继续执业，知晓此事的居民也不会让其治疗。

二、我国社会办医规范发展的基本现状和问题

随着新的一轮医疗体制改革的深入，各地区为了推动医疗卫生服务领域的供给侧结构性改革，应对社会医疗总量不足、资源分布不均的现实困境，采取各种措施，促进社会办医的快速发展，并取得了一定成效。

（一）进一步降低准入门槛

一是规范医疗机构设立审批程序，清理不合时宜的限制条件，在保证社会办医疗机构基本资质和执业能力的基础上，不再人为地设置地域和资本障碍。及时向社会公开新建医疗机构的审批主体、审批程序和审批时限。坚决取缔在审批环节额外附加的地域性歧视规定和行业垄断性限制，明确审批程序中各环节的办理时限，优化行政服务的办理流程，同时鼓励有条件的地方为申办医疗机构相关手续提供一站式服务。鼓励民间资本兴办中医类医疗机构，促进我国中医类医疗机构快速发展。二是主动公开辖区内医疗资源的现有分布和总体规划情况。各级政府通过信息公开等方式向社会公布辖区内医用资源的配置情况。同时，将社会办医疗机构纳入相关卫生规划，在测算辖区内卫生医疗服务需求的时候，将社会办医疗机构执业地点和具体数量作为公办卫生医疗服务的主要补充。三是提高政府在审批医疗机构中的服务质量和水平，提高工作效能，最大限度减少审批限制。按照中央“简政放权”的总体部署，研究如何方便群众办事、简化办事流程，是未来审批工作的重点。

（二）拓宽投融资渠道

一是强化政府财政扶持力度。各级政府在人才培养、医师培训、临床重点专科建设等方面，对公立医疗机构与社会办非营利性医疗机构执行同样的补贴政策。可以探索政府购买服务的方式，通过政府与社会办医疗机构直接签订购买合同，在不干预社会办医疗独立合法执业的前提下，使其成为公办卫生医疗服务体系中重要的补充力量。购买合同的订立，也是一种监管手段的创新，通过市场化的利益驱使，让社会办医疗机构更加主动的承接公共卫生和基本医疗服务等社会职能。二是拓宽筹资渠道。鼓励地方政府通过设立卫生医疗产业基金的方式来投资社会办医疗机构，同时可以在基金组建的过程中引入民间资本参与，为社会医疗机构创造更多的融资机会，并减少在融资过程中的风险。三是放开地方投融资市场。允许金融机构根据社会办医疗机构的特点设计金融产品，鼓励运行良好的社会办医疗机构在国家规定的范围内尝试通过发行债券类融资性工具筹集经费用于扩大规模、提升服务水平。

（三）促进医疗资源的共建共享

一是地方政府运用建立地区性医疗检验中心的办法来解决大型医疗设备阶段性闲置、重复性建设等问题，通过医疗机构间大型设备的互助共享，从而整合区域内社会办和公办医疗机构的大型医疗设备，达到节约经费投入，提高使用效率的目的。二是推动医师多点执业。破除少数医疗机构的人才垄断，允许医师在保留本单位身份编制的前提下，到不同性质的医疗机构去执业。鼓励医师主动冲击现有的身份体制障碍，在不同类型的医疗机构之间多点执业，接触更广泛的患者群体。三是加强业务合作。在中央的统一部署下，积极探索医疗机构管理者的交流机制，鼓励公办医疗机构的副院长到社会办医疗机构任院长，保持医疗机构管理者的流动性。

（四）优化社会办医的发展环境

一是落实中央对社会办医疗机构的税收优惠政策，结合当地实际情况研究出台有利于社会办医疗机构发展的税收相关政策，在政策上支持、舆论上引导，让社会办医有着良好的发展环境。二是将社会办医纳入医保定点范围中，对符合条件的社会办医疗机构执行与公立医疗机构同等对待。三是鼓励社会办医提升临床水平和医疗水平。各地方政府出台政策鼓励社会办医疗机构引进新设备，提供特色优质诊疗服务，开展新的医疗科研项目。对社会办医在科研课题招标、医生职称评定以及医疗科研成果评价等方面与公立医疗机构享有同等待遇。四是进一步完善行政主管部门的监管体系。各级政府一方面加强对社会办医疗机构负责人及有关管理人员的培训，提高经营水平，促进规范管理。另一方面，成立了卫生计生监督执法局，重点打击非法行医，严肃查处出租承包科室和无证（或租借执业证照）开设医疗机构等行为，严惩经查实的骗取医保资金、虚假广告宣传和恶性医疗事故等行为，并探索建立社会办医疗机构及其从业人员市场退出机制。

近年来，我国社会办医院诊疗人次和住院人次均保持较高的增长率，社会办医院在一定程度上满足了人民群众新时期对卫生医疗服务新的要求和期盼。但是，就总体情况而言，我国社会办医的实践中仍然存在着一些亟待解决的问题：

第一，社会办医疗机构发展不均衡。近年来，我国越来越多的社会资本开始转向投资举办社会办医院，这使得社会办医的数量在一定时期内有了较大幅度的增加。但与公办医疗卫生机构数量的增速相比，社会办医疗机构无论从增长的速度和质量上都有较大差距。从社会办医疗机构的组成情况分析，村卫生室、诊所和门诊部等其它医疗机构占比高达85%，社会办医院在社会办医疗机构中比重明显偏低，社会办医院的科室建设和医疗技术水平较高的数量明显偏少。

第二，社会办医疗机构的规模和效益并不理想。尽管社会办医近年来持续增长，且每年增幅远高于公立医院，但由于社会办医院床位总数较低，导致社会办医院床位数占医疗机构床位总数的比例依然较低。各级各类社会办医疗机构的床位数普遍较少，这表明与政府举办的医疗机构相比，社会办医疗机构的规模普遍偏小，大多数社会办医疗机构都集中在诊所、门诊或者一级综合（专科）医院，二级或者三级综合（专科）医院在不少城市都是公立医院机构。并且，在床位规模较大的医院中，社会办医院的占比较小。社会办医疗机构规模效益普遍较差，运行成本相对也较高。

第三，社会办医疗机构医护人员结构不合理。近年来，社会办医疗机构的医护人员数量虽呈上升趋势，但是由于增长基数较小且增幅均低于同一时期内公立医疗机构，其医护人员总量在整个医务人员总数中占比变化不大，而且配置水平明显偏低。医生、护士严重匮乏，其他卫技人员数量比例也明显低于政府办公立医院。有研究显示，我国社会办医疗机构卫生技术人员在年龄、学历以及职称等方面呈“哑铃型”结构，人才梯队配置极不合理，不利于医疗机构的学科建设、服务质量的提升以及医疗机构的长远发展。

第四，社会办医疗机构的服务量相对较小。虽然近几年社会办医疗机构的服务量呈稳步增长，增幅明显，已经成为了社会诊疗服务体中不可忽视的一部分，但与社会办医服务量占比达到20%的目标相差仍存在较大差距。与此同时，截至2014年底，全国社会办医院床位的使用率远低于政府举办医疗医院，显示社会办医疗机构总体上处于“吃不饱”的一种状态，市场份额和竞争力明显低于政府举办的医院。

第五，社会办医疗机构区域分布不均衡。在我国，中西部地区的社会办医发展相对于东部地区滞后。社会办医疗机构地区分布的不平衡问题，显示了社会办医发展受到当地经济发展水平和民众对于医疗服务的购买力以及社会资本的活跃程度等多方面因素影响。

三、政府促进社会办医规范发展的政策建议

（一）促进社会办医规范发展的价值建设

其一，要明确医疗服务市场的定位和发展思路。卫生医疗行政部门要发挥好市场机制，抓好“两只手”，根据市场资源配置原则，结合社会办医疗机构的自身特点，利用自身体制、机制上的优势开展医疗服务的竞争，引导社会办医疗机构健康有序、和谐发展。例如，在医疗服务资源相对短缺的康复、老年护理等领域，拓宽其发展空间，对医疗机构的设置类别进行规划限制，鼓励全方面的发展医疗服务市场；针对特定人群的高端医疗服务业，如产后康复、母婴保健、生殖健康等领域，鼓励社会办医疗机构对不同人群配备高质量、个性化的医疗服务[1]。在地区医疗特色不明显的情况下，可以考虑引进特色专科医疗服务，鼓励名老专家创办医院等。

其二，坚持质量与特色结合，获得行业内良好口碑。社会办医疗机构在诊疗过程中，应当时刻坚持质量高、服务好的严标准，确保每个诊疗环节无误，时刻坚持医疗质量、医疗安全这一生命线。同时，医疗服务行业的孕育、发展和壮大离不开行业领头羊的示范与引领。社会办医疗机构应当在培育和打造符合本地区发展特点的基础上，成为与公立医院媲美的医疗行业的领头羊，通过不断扩大的影响力、辐射力和示范效应，引领整个社会办医行业的快速发展。这需要医疗行业内建立医疗质量管理委员会和医疗质量、医疗安全评价体系，修订《医院感染管理督查评分标准》等文件，加强医院质量工作。

其三，通过建设专家、名医数据库鼓励社会办医规范发展。2015年以前，我国医师法规定，执业医师，除了二级以上医院的副主任医师、主任医师的执业医生以外，只能在一个所注册的医疗机构里从事一个科目的诊疗活动，如要在其他地方执业，必须到卫生行政部门进行执业地点变更注册[2]。这些规定极大地限制了执业医师的多元化发展，也限定了医师适当的流动和正常的交流，造成很多大医院的“名医”不愿到小诊所就诊，地区医疗资源明显失衡。因此，我们在建立科学合理的医师注册管理制度的同时，应该对地区内各大医院的专家、名医（包括公立医院）建立数据库，给予专家们一定的专业科研补贴，并鼓励他们多点执业，很多地区已经出台了新的《医师多点执业管理办法》，逐步放宽对执业地点和范围的限定，使医生资源社会化并趋于均衡分布，从而改善医疗资源的不均衡状况，缓解民众看病难问题。

（二）促进社会办医规范发展的能力建设

其一，提高医疗卫生监督服务水平。着力加强整合后卫生计生监督执法人员的专业知识培训，提高队伍综合执法能力，共同提升卫生计生监管能力和服务水平。加大协管培训及督导力度。定期开展卫生监督协管专项业务培训，参加培训的对象为社区领导及协管员，培训内容重点为协管工作考核情况、重点协助工作。

其二，提高社会办医疗机构行业的监管和服务能力。地方政府的医疗卫生主管部门，对社会办医疗机构需要进一步加大力度进行扶持，在规划医疗机构、设置准入、医疗卫生人才的引进、医疗机构的学科设置、技术等系列配套中，给予政策上的优厚待遇，使得社会办医在观念意识层面、政策设计、政策执行中的障碍上得以“松绑”，对符合发展定位、诚信经营等条件的社会办医疗机构给予更有效的政策支持与帮助，形成和谐的服务环境。各地方的卫生医疗行政部门要以“指导、服务、规范、提升”为思路，有效的整合监督机构、行业组织协会和学术团体的管理职能，转变其管理思路，同时，行政部门要进行全程、个性化服务与全过程的监管并重，全面提升医疗行业监管服务水平。

（三）促进社会办医规范发展的制度建设

其一，依法实施社会办医疗机构的行业准入。2014年2月，随着国务院办公厅发布《国务院关于取消和下放一批行政审批项目的决定》，决定再取消和下放64项行政审批项目和18个子项。国家卫计委、各省市（自治区）卫计委也开始逐步取消和下放行政审批项目，各地方人民政府对医疗机构的准入逐渐担负起主要责任。依法、依规批准医疗机构的准入，是当前重中之重，为社会医疗服务市场有序发展奠定基础。各地方人民政府通过政府信息公开网等多种信息化手段，向社会公示医疗卫生资源配置规划、行业政策、市场需求以及设置审批程序、审批条件等信息。在重要政策法规出台后，针对公众关注的热点问题，及时发布政策法规解读，接受公众建言献策。按照《医疗机构管理条例》和《医疗机构设置规划》要求，指导医疗机构设置申请人根据医疗机构类别、服务半径、现有医疗机构布局和区域整体规划进行选址。地方政府卫生行政主管部门一次性告知设置条件，对医疗机构设置进行审批，简化审批流程。同时，与设置申请人一起实地考察，务求准确，并增设公示环节，广泛征询利益关系人的意见。社会办医疗机构取得《医疗机构执业许可证》后，工商、税务、民政部门根据机构性质予以登记，并核发相应的执照。

其二，规范社会办医疗机构的标准建设。根据卫生部《医疗机构基本标准》，各地区结合自己的发展、区域实际，指导新设置医疗机构进行规范化建设，并组织专业人员提出整改意见，进行验收，验收合格后颁发《医疗机构执业许可证》。同时严格医疗机构的达标升级。社会办医疗机构为了加快发展，提出注入资金、扩大规模、提档升级的申请，各地卫生行政部门应该及时组织地区内、外的专家对机构的综合服务能力和医疗质量水平进行评价，加强督导、严格验收。验收时，要注意严谨、合规，制定不同类别、专业的审验表格，审验过程要有记录，专家现场打分并签字，审验材料整理后要形成报告并归档待查。同时，本地区需要建立医疗服务质量整体评估体系。卫生行政部门把社会办医疗机构纳入医疗质量控制评价体系，建立医疗质量管理委员会和医疗质量、医疗安全评价体系，修订《医院感染管理督查评分标准》，制定《预防与控制医院感染行动计划》等文件，以加强医院感染预防与控制工作。

其三，健全医疗机构服务市场的退出机制，保持行业活力。医疗机构服务行业的健康发展需要健全的退出机制，来不断净化医疗市场的环境。医疗机构服务行业要有壮士断腕的决心和勇气，对有损医疗行业服务形象、侵害患者合法利益的社会办医疗机构要进行整顿，情况严重者甚至清理出医疗服务市场。地方监管部门要充分发挥行政管理、监督的职责，利用行政、法律等手段，着力将医疗服务行业中的害群之马从严从重处理。根据国务院《医疗机构管理条例》，同时参考卫生部《医疗机构校验管理办法（试行）》（卫医政发[2009]57号）、《卫生行政许可管理办法》（卫生部令第38号）、《医疗机构管理条例实施细则》（卫生部令第35号）等规定，地方卫生行政部门可以对医疗机构进行机构校验工作，主要根据地区内医疗机构的床位情况，对医疗机构的基本条件和执业状况进行检查、评估、审核，并依法作出相应结论。通过校验，可以对医疗机构的基本条件和执业状况进行全面检查和审核，清理不符合条件的医疗机构和诊疗科目，实施有效的医疗机构再次准入管理。卫生行政部门一般采取现场检查和审核校验材料相结合的方式进行医疗机构校验，通过逐家现场检查医疗机构，及时发现诊疗活动中存在的问题以及医疗隐患，对于检查中不合格的医疗机构，根据情况，给予不同的暂缓校验结论，若暂缓检验期满仍不能通过检验的，由卫生行政机关注销其《医疗机构执业许可证》。在具体执行中，最好会同卫生监督执法局等执法部门，一同开展现场检查工作，对现场检查发现的情况，真实记录并存档。

（四）促进社会办医规范发展的体制创新

卫生行政部门对社会办医疗机构的管理，首先应该进行顶层设计。如何“办”、如何“管”是管理者应该考虑的问题，“办”即社会办医疗机构的准入，“管”即进入医疗服务行业后，对医疗机构如何进行规范和约束。2013年3月10日，国务院机构改革方案公布，除国务院办公厅外，国务院设置组成部门25个。近年来，从国务院、各省市到地方，都进行了不同程度的机构改革。为了适应经济社会的发展需要而对行政机关的机构设置、管理体制、职能配置、人员配备以及这些机构人员的运行机制、组合方式做出了较大调整和变革。医疗卫生行政部门中，原来的医院管理中心和社区卫生服务管理中心合并成立“医疗机构管理中心”。目前，全国大多数省市新成立的“医疗机构管理中心”主要负责医疗机构等级评审的受理、初审、第三方评审的委托事宜。同时还负责组织实施医疗机构的服务标准、发展规划、技术规范、管理办法和医务人员执业标准的落实。对于社会办医疗机构的管理，现阶段的监管权责划分是：各地方政府的卫生监督执法局负责社会办医的执业监督与执法，卫生主管部门负责社会办医的准入、设置。权责明确，是未来医疗卫生行业的发展方向，有效的监管，及时破除行业发展的障碍将进一步促进社会办医健康发展。

参考文献：

[1] 刘国恩，官海静，高晨.中国社会办医的现状分析[J]. 中国卫生政策研究，2013（08）：1-6.

[2] 何达，王瑾，王贤吉.我国社会办医发展现状研究[J]. 中国卫生政策研究， 2014（04）： 15-20.