河南省新农合制度的发展取向与目标设计探析

新型农村合作医疗制度(以下简称新农合)是一项由政府组织引导，农民自愿参加，政府、集体、社会、个人多方筹资，县、乡、村三级医疗机构提供医疗服务，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新农合对解决农民“因病致贫”、“因病返贫”有明显成效。与此同时，从实际运行情况看，新农合在一些关键环节还存在一些亟待发展和完善的问题。从2011年开始，河南进入建设中原经济区，实现中原崛起、河南振兴的关键时期，也是新农合制度从成长期走向发展期的重要阶段。积极探讨新农合制度在发展中巩固，在巩固中提高，在提高中创新，对于加强全省社会建设、统筹城乡发展，着力改善民生、构建和谐中原具有重要意义。

一、新农合的实施成效与主要缺陷

河南从2003年9月启动新农合至今，筹资标准逐年提高，农民参保人数逐年增加，合作医疗覆盖面逐年扩大，保障能力逐年增强，医保基金运行逐年规范，对合作定点医疗机构的管理逐年加强，农民“因病致贫”、“因病返贫”的现象明显缓解。同时，新农合也有效带动了县、乡、村三级医疗卫生机构的发展，促进了农村医疗卫生资源的有效利用。

从全省乃至全国新农合运行的情况看，其模式设计尚有许多不足和缺陷，归纳起来，主要反映在五个方面：

一是筹资难度大。资金筹集是医疗保障制度建设中最重要、最关键的环节。目前实施的新农合，是在政府组织和引导下，以农民自愿参加为原则，至今没有明确规定合作医疗的法律筹资渠道和筹资标准。虽然中央和地方财政给予的补贴逐年提高，但补贴的总金额以每年农民参保的实际人数为依据，如果农民的参保人数有变化，财政补贴的数额也随之发生变化。新农合基金一年一筹，参保农民一年一变，致使财政补贴不稳定和筹资额度不确定。加之农民对参加新农合有逆向选择的心理，即越是易得大病的农民越愿参加，越是健康的农民参保的积极性越低，越是收入低、生活贫困的农民越要参保，而越是收入水平高、生活富裕的农民参保率越低。许多地区出现部分农民“应保而未保”的现象。

二是补偿水平低。新农合制度设计的目标是以大病统筹为主，而门诊医疗的报销比例很低。从参合农民来讲，即使以保大病为主，参保农民住院治疗报销的起点线过高而封顶线过低，以致住院治疗的补偿水平较低。同时，以保大病为主，也意味着放弃了对大多数农民到门诊治疗一些常见病、多发病的医疗需求，许多参保农民小病忍一忍，得了大病才去医院，这在很大程度上限制了农民有病及时治疗，最终导致参保农民的受益面偏窄。从合作医疗定点卫生机构讲，以保大病统筹为主，往往引发新一轮的“重治轻防”，有些定点医院为了追求治大病的效益，不顾患者实际需求而一味提高治疗标准，从而损害了参合农民的整体利益。

三是管理成本高。参保农民每年缴纳的资金，乡、村两级都要动员大量人力、物力上门宣传，逐家收取，收缴资金时间长达一两个月，有些农民甚至需要做多次工作。由于参合农民每年都有变化，合作医疗机构年年都要花费大量时间和精力填写合作医疗证。相当一部分县（区）规定，个人账户可以在村卫生所报销，而村卫生所大多是手工记账，错记、漏记时有发生，有些村医甚至记假账，导致合作基金部分流失。

四是服务不规范。新农合对农民看病的医院有明文规定，凡到定点医院看病的报销比例高。但是，一则参保农民到定点医院诊治往往检查项目过多，开出药品贵，服务质量差。二则许多定点的乡镇卫生院和村卫生室基础设施差，医疗设备简陋、技术水平低。据有关部门调查，全省乡镇卫生院的卫生技术人员，中级以上职称所占比例为11.5％，专科以上学历的占19.3%，许多村卫生室的村医是“子承父业”，没有进行过专业进修和学习，错诊、误诊时有发生。此外，上级主管部门缺乏对定点合作医疗机构的有效制度约束。

五是监管不健全。目前新农合受机构、编制、经费等因素的制约，基金管理实行“钱账分离”的管理结算办法还难以实现。有些地方工作的开展主要依靠县(区)卫生部门和乡镇卫生院管理，大部分工作人员是从系统内临时抽调而来，经办机构既管钱又管账，直接进行账目审核和现金结算，基金安全存在很大的潜在风险。尽管上级要求推行网络化管理，但实际上并未完全推行，加之报销程序不完善、财务手段落后、工作人员业务不熟悉等因素，势必造成管理不善和监管不力，很难保证新农合基金的安全高效运转。

二、河南新农合制度的发展取向与目标设计

十七届五中全会提出要“按照保基本、强基层、建机制的要求，健全覆盖城乡居民的基本医疗保障体系，逐步提高保障标准”。“十二五”期间，河南经济社会发展已经站在了一个新的战略起点。就新农合而言，完全有必要、有可能加快发展步伐和改革进程。河南新农合的发展取向应向制度建设的法制化、资金筹措的多元化、农民参合的约束化、医疗服务的规范化和基金运转的高效化迈进。在制度设计上，应按照发展取向，在以下几个方面加以完善和提升。

（一） 加快新农合制度的法制建设，为新农合的健康发展提供有力的法律保障

新农合一直没有明确的法律规定。法律制度的欠缺，使新农合存在医疗对象不明确，资金筹措不稳定，医疗服务和基金管理不规范，运行效果与预期目标不一致等问题。因此，应加快新农合的立法步伐，着手制定《农村合作医疗法》，从法律层面规定新农合遵循的原则、资金筹措的来源、合作医疗的对象、服务项目及报销比例、基金管理和监督、政府和经办机构与参保方的职责，建立起与农村经济社会发展相适应，与制度设计的预期目标相一致的合作医疗法规，使新农合真正做到有法可依、有章可循。

（二）建立健全科学合理、稳定可靠的资金筹措机制，提高合作医疗的可持续性

资金筹措是新农合运行的关键和前提，关系新农合制度的成败。目前，新农合的资金来源主要由政府、村集体经济组织和农民三方承担。政府是新农合的组织者、引导者，对新农合投资应承担义不容辞的责任。各级政府都应当为当地农民的医疗保险投资，将医疗资金安排纳入每年同级财政预算。2010年，河南新农合的筹资水平为每人每年150元。其中，中央财政和地方财政各60元，参合农民缴纳30元。今后一个时期，随着各地的经济发展和财政收入的增加，中央和地方财政的补贴力度可以再大一些，补贴标准應与财政收入的增长同步。对于农业人口比重大、经济相对欠发达地区，财政补贴应当给以适当倾斜。村集体经济组织对新农合的发展应尽力扶持，多做贡献，以提高当地农民的医疗水平。为此，国家应制定相应的政策，鼓励和支持村集体经济组织为新农合投资捐款，可实行对乡村企业为合作医疗投入的资金按税前列支，也可按其投资的多少，给企业减少相应的税收。参合农民是合作医疗的出资者，也是受益者，中央和地方财政对新农合补贴的前提之一，就是农民的参合率不低于当地农民总数的80％。因此，农民参加新农合，在坚持自愿出资的基础上，随着农村合作医疗制度的不断发展，已经具备了强制参加的条件，应积极稳妥、扎实推进，从自愿参加向以家庭为单位的强制性参加过渡，用制度建设维护和提高农民的参合率，扩大新农合的统筹层次和范围，增强合作医疗的筹资能力。此外，要实现筹资渠道的多元化，可以鼓励各类社会团体、企业赞助、福利彩票资助、基金利息等形式引导社会资金注入，保证新农合基金的稳定增长。

（三）构建住院统筹与门诊统筹相结合的医疗新模式，实现保障目标的合理化，扩大新农合的覆盖面

新农合实行的是以得大病为主的医疗统筹，目的是为了减少农民大病、重病住院产生的“因病致贫”、“因病返贫”。从几年的实践看，有违于医疗卫生的一段规律。以大病统筹为主，在很大程度上忽视甚至放弃对大多数农民基本医疗需求的保障责任。而真正影响农民健康的是一些常见病和多发病。新农合不应出于治病而防贫，而应立足于防贫而治病，着眼于标本兼治，重视对小病的治疗和预防。以大病统筹为主，不利于农民有病及时诊治，参保农民受益面过于狭窄。同时，也容易诱发定点医疗卫生机构利用国家政策，片面追求治大病的收益，产生“重治轻防”的倾向。现阶段，在国家财政实力还不具备把农民的医疗保障全部包下来，医疗基金实力不足的情况下，可选择经济发达地区和一些县域经济强县率先实行住院统筹与门诊统筹的医疗模式，使参保农民能够实现既保大病减少因病致贫，又能治小病而得到医疗费的补偿，进而在全省普遍推开，达到新农合制度的发展和保障水平提高的有机结合。

（四）加强对定点合作医疗机构的制度约束，重视提高医疗服务水平

调查发现，一些定点合作医疗机构对患者不合理用药，随意增加不必要的检查项目现象时有发生，处方药物以及检查项目超出基本药物目录和规定的现象比较普遍。其结果既增加了农民的费用负担，也加大了合作医疗基金的支出。部分定点医疗机构有意抬高医疗价格的行为，使参合农民应该享受的政策性补贴被不合理的医疗价格抵销。为此，有关部门应建立对定点合作医疗机构的制度约束机制，加大对定点医疗机构的准入、退出和监管力度，对其医疗服务水平、处方药品和检查项目进行检查考核，并依照考核结果进行动态管理，定期调整、选择规范化服务的医疗服务机构。

（五）强化对农村合作医疗基金的监管，确保基金运行的科学化和程序化

经办机构应定期向社会公布基金的收支状况，使参合农民有知情权和监督权。为此，首先，各级政府应尽快成立包括卫生、财政、农业、民政、扶贫办等有关部门组成的农村合作医疗委员会，定期或不定期对经办机构的工作情况和基金收支状况进行检查。其次，各地可根据当地实际，成立由财政、审计等部门和参合农民代表共同组成的新农合监管委员会，对新农合基金的收支和定点医疗机构的服务实施监管，以保证新农合基金的安全高效运转，发挥最佳成效。

（作者单位：郑州大学）